职场达人的工作文书都是别有一番风景，条理有序的文书会让你少很多工作烦恼，好的工作文书值得大家学习一下，任何职业都少不了工作文书，优秀的工作文书到底是长什么样？希望《{庭外和解协议书例文》的内容能帮你理清思路。
【第1篇】庭外和解协议书
甲方：__________有限公司 法定代表人：______ 地址：_______________
乙方：__________有限公司 法定代表人：______ 地址： ______________
鉴于乙方欠甲方一笔货款尚未偿还，甲方于____年____月____日向____市人民法院提起诉讼。____市人民法院于____年____月____日向乙方发出案号为（____）____民初字第____号开庭传票。
为维护双方良好贸易关系，甲乙双方共同决定采用和解方式终结本案，现双方就相关权利义务内容约定如下：
一、权益确认
________1、双方共同确认，乙方尚欠甲方货款共计：____________ 元（大写：____________）。该笔数额为乙方所欠甲方的款项总和，即甲方对乙方所拥有的全部债权，甲乙双方对该数额均无异议。
________2、本案诉讼费用在撤诉完成，明确诉讼费数额后由____方承担。
二、还款方案
考虑到乙方目前的经营状况，甲方同意乙方采用以下方式偿还本协议款项：
1、______年____月____日前支付甲方人民币____________元；
2、______年____月____日前支付甲方人民币____________元；
3、______年____月____日前支付甲方人民币____________元；
4、______年____月____日前支付甲方人民币____________元；
5、______年____月____日前支付甲方人民币____________元。
上述还款中，甲方应当在乙方付款前向乙方提供相应数额发票。
三、撤诉及同类交易
1、乙方于____ 年____月____日偿还第一笔协议款项，收到款项后________日内，甲方撤回对乙方的起诉。
2、本协议履行期间，双方商业往来可继续进行。
四、法律责任
1、本协议生效后，乙方不履行本协议，或履行本协议不符合约定的，甲方有权就本协议向有管辖权人民法院提起诉讼并追究乙方相应违约责任。
延迟支付的利息计算方式为：________________ 。
2、本协议生效后，甲方未按照约定撤回起诉的，乙方有权拒绝支付本协议款项，并不放弃所有答辩及起诉权益。
五、其他
1、双方明确，本协议所有内容为双方和解状态下协商签订，不作为案号为（____）____民初字第____号案件庭审证据直接适用。
2、本协议签订后双方再无其他争议。
3、本协议壹式贰份，自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：________有限公司 乙方：________有限公司
签约代表：__________ 签约代表：________
____年____月____日 ____年____月____日
【第2篇】庭外和解协议书
——买卖合同纠纷
甲方：________有限公司 乙方：________有限公司
甲方诉乙方买卖合同纠纷一案，经________人民法院审理并作出了________号民事判决书。甲、乙双方在诚实信用、 公平自愿、协商一致的原则下，就本案事宜达成以下协议：BiJiaOGaO.com
1、甲、乙双方一致同意以________号民事判决书判决为基础协商处理本案赔偿事宜。
2、乙方一次性向甲方支付支人民币________元（大写：________元整）。
上述款项乙方在本协议签订后7日内一次性支付到甲方指定的账户内。除以上费用之外甲方放弃其他应由乙方支付给甲方的包含违约金等费用在内的一切费用及损失。乙方未按照本协议约定的时间全额支付的，甲方可以向法院申请执行________号民事判决书。
甲方指定账户账号：________贸易有限公司
账户名称： ________
开户行：________
3、甲方在乙方打出以上款项3个工作日内向法院申请解封被法院查封的乙方所有账户，并督促法院在甲方打款10日内解封所有账户。
4、本协议书经甲、乙双方签字后生效，协议书一式四份，甲、乙双方各存二份，具有同等法律效力。协议履行完毕后，甲、乙双方相互之间不得再行以任何借口、理由追究相互的经济责任和其他法律责任。本协议双方义务履行完毕视为该判决已履行完毕。
5、未尽事宜甲、乙双方签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方：________贸易有限公司 乙方：________管桩有限公司
经办人：_________ 经办人：_________
___年___月___日 ___年___月___日
【第3篇】庭外和解协议书
——刑事故意伤害
甲方：____，男，汉族，____年____月____日生，户籍地及现住址____________，居民身份证号码____________。
乙方：____，男，汉族，____年____月____月生，户籍地及现住址____________，居民身份证号码____________。
简要案情：
____年____月____日____时左右，在______________地因琐事甲方与乙方发生争执和厮打，乙方将甲方打伤，经法医鉴定甲方身上伤已构成轻伤。
因双方当事人请求和解，根据《刑事诉讼法》第二百七十八条规定，公安机关（或检察院、法院）认真听取了甲、乙双方的意见，对双方和解的自愿性、合法性进行审查，证明和解系双方自愿并合法，公安机关（或检察院、法院）依法主持了和解。
甲、乙双方在自愿、合法的前提下经充分协商达成和解协议如下：
一、乙方深感歉意，向甲方赔礼道歉，请求甲方予以谅解。
二、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金等损失费用共计人民币大写____________元整（小写________元）。
三、乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用以后，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，甲方希望公安机关或人民检察院或人民法院对乙方从宽处理。
四、本协议自甲乙双方签字并经公安机关办案部门盖章后生效，一式三份，甲、乙双方各执一份，主持调解公安机关（或检察院、法院）一份，三份具有同等法律效力。
甲方：____________ 乙方： ____________
____年____月____日 ____年____月____日
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财产分割协议书例文
【第1篇】财产分割协议书
立约人：
王____，男同，58岁，____族，____市____区人，退休工人，现住____市____区____胡同____号（系下列立约人之父）。
王____，男，32岁，____族，籍贯、住地同上，系王____之子。
王____，女，24岁，____族，干部， 家住____市____区____小区____号。
见证人：
赵____，男，50岁，____市人，现住____市____区____胡同____号（与立约人王____系邻居）。
立约人王____共有一男一女，二子女均已结婚，现三人均表示愿意分家析产，改变过去共同生活的状态，各立门户。经协商，达成如下分产契约，并由邻居赵____作见证人。
（一）王____随其长子王____一起生活。
（二）现住平房3间，归长子王____所有，长女王____随其丈夫另住。
（三）家具及家用电器。熊猫彩电、组合音响、海尔冰箱归其长子王____，录相机、摄像机各一台，归其长女王____。
（四）存款____万元，由其长女王____分得____万元，长子王____分得____万元。其长子王____负担其父王____日常生活费用。
（五）王____如遇重病或其他意外，费用由其长子王____和长女王____共同负担。
（六）以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。
立约人：王______
见证人：赵______
____律师事务所
___年___月___日
【第2篇】财产分割协议书（夫妻）
李____，男，19____年____月____日出生，住址：________省________市____________，身份证号码：________________________________。
王____，女，19____年____月____日出生，住址：________省________市____________，身份证号码：________________________________。
我俩于________年____月____日注册登记结婚。婚后由于双方各自支配自己的收入，各买各自所需的物品，为了免除以后可能产生的纠纷，经夫妻双方协商，就结婚登记之日起至签订离婚协议之日止婚姻存续期内各自所买的财产作如下协议：
一、____年____月年购得位于________市____区________住房一套(房屋处于李____所在工作单位内)，房产证号：__房权证____字第________号，三室一厅，70.39平方米，为李____单独购买，房屋产权归李____单独所有，张____无任何所有权利。
二、____年____月属李____父母所有的私房拆迁，分得安置房一套(位于________市____区________)，二室一厅，100平方米，房屋补差价款及所有装修费用均由李____单独支付，房屋产权归刘____单独所有，王____无任何所有权利。
三、____年张____在____县____村建有私房一栋，与父母同住，建房费用已由李____单独支付，房屋产权归张____单独所有，李____无任何所有权利。
四、将来王____父母去逝后所留财产，归王____单独所有。
五、婚姻存续期内双方独立支配自己的收入，如一方有必要理由需要向另
一方借钱，债务方应立借条为凭。所借款项，必须在婚姻存续期内偿还给对方。
六、婚姻存续期内一方对外所产生的债权债务，属一方个人行为，由当事人一人负责偿还，另一方不承担责任。
七、本协议第六、第七条内容适用于婚姻存续期内签订之日后的行为。
八、签订之日后婚姻存续期内所购财产，以支付价款一方为所有人。如属共同购买，双方另作协议。
本离婚财产分割协议书一式两份，双方各执一份。
立约人：________ 见证人：________
日期：____________ 日期：____________
【第3篇】财产分割协议书（遗产）
家庭遗产分割协议人：
协议人甲，长子:____，身份证号码:________________；
协议人乙，次子:____，身份证号码:________________；
协议人丙，长女:____，身份证号码:________________；
所分割的家庭遗产情况：
家庭中父亲____、母亲____均已去世，留下遗产尚未分割，协议人在平等自愿的基础上协商一致，达成遗产分割协议，完成遗产分割。
所需分割遗产总额：人民币____________________。其中存款数额：____人民币____________________；房屋财产一处（唯一房产），折合人民币____________，房产面积____________，建筑类型为____________，所在地址________________________________。
家庭遗产分割方法与明细：
家庭遗产，存款与房屋财产总价值按照协议人三人平分方式，分割遵循公平、自愿、互信原则，协议人家庭遗产分割明细如下：长子_______，分割取得房屋财产（折合人民币____）与存款人民币______________，总计金额人民币____________；次子_______，分割取得存款人民币________________，总计金额、人民币_____________；长女_______，分割取得存款人民币________________，总计金额人民币_______________。
家庭遗产分割协议说明条款：
一．协议书在全部协议人签订后生效，各协议人按照协议书写明数额
取得的遗产存款。自协议书生效之日起，各协议人应得存款须在七日内以现金或者银行转账完成支付，支付完成则分割遗产完毕。
二．本协议所述房屋，经协议人三方协议，仅由协议人甲取得，协议
人甲对房屋具有唯一所有权，房屋产权由协议人甲自理；由此房屋产生的利益由协议人甲享有，由此房屋产生的费用或亏损由协议人甲承担。
三．按照协议书规定分割遗产完毕后，协议人三方互讫，不存在任何
债务关系，各协议人不再共有遗产或其财产。各协议人获得相应遗产后须谨慎妥善使用，如使用不当造成亏损以及债务，由当事协议人自行承担，与其他协议人无关。
四．协议人作为已故父母之子女，具有瞻仰、祭扫已故父母墓地的义
务。骨灰下葬、墓地管理、修葺等相关费用开支，由协议人三方平均承担。
五．本协议共三页，一式三份，经协议人签字按手印后生效，协议人
每人各一份，各协议人须妥善保管本协议。
六．本协议是各协议人的真实意愿表达，具有法律效力，本协议一经
签署即不得反悔，任何口头或书面协议均不得改变本协议内容。
协议人甲：________
____年____月____日
协议人乙：________
____年____月____日
协议人丙：________
____年____月____日
公司租车协议书例文
第1篇：公司租车协议书
承租方（甲方）：__________ 地址：__________
出租方（乙方）：__________ 地址：__________ 身份证号：__________
根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，甲乙双方本着平等、自愿、互利的原则，进行了非常友好地协商，就甲方租用乙方的货车一事，达成如下协议。
一、车辆及租用费用和保证金：
1、甲方租用乙方货车一辆，货车品牌为_____牌，车牌号为_____牌。车辆租用期为_____年，从签定本协议之日起计算。
2、车辆租用费用为月租金元人民币_____(大写元)，租金费用由甲方按月支付给乙方，在签定本协议后一次性支付三个月，以后需提前一个月收取租金费用，甲方不得以任何理由拖延。
3、双方商定甲方应交_____元人民币(大写元)的押金，作为乙方车辆的安全保障。
4、如果甲方需要继续租用本车，在到期一个月前通知出租方乙方，如果乙方同意，需另协商，双方重新签定租车协议。
二、乙方的权利和义务：
1、乙方所出租的车辆必须有相关的法律手续，如行驶证、交强险、商业保险、道路营运许可证等，这些相关费用由乙方自已承担。确保甲方能正常使用。
2、乙方确保所有的手续必须在有效期内，到期由乙方自已负责年审，甲方需配合。
3、乙方不承担租赁车辆在租赁期间内所发生交通事故或其他事故造成的一切后果，包括有关部门的罚款等。
4、乙方不承担租赁车辆在租赁期间引发的第三者责任。
5、乙方负责车辆的维护维修费用。
6、依照法律、法规的规定乙方应有的其它权利和义务。
三、甲方的权利和义务：
1、甲方在租赁期间拥有所租车辆的使用权。
2、乙方在收到甲方租金及足额押金之后，乙方将所租车辆交付甲方。
3、甲方租赁期间应严格遵守国家各项法律法规，并承担由于违章、肇事、违法等行为所产生的全部责任及经济损失。
4、甲方需聘用有一定经验的和有相关资质的驾驶人员驾驶本车辆。
5、甲方不得把所租车辆转借给任何第三者使用，不得用租赁车辆进行盈利性经营，以及参加竞赛、测试、实验、教练等活动。
6、甲方承担车辆租赁期间的油料费用、过路费用。
7、在租赁期间应对制动液、冷却液负有每日检查的责任，在车辆正常使用中出现故障或异常，甲方应立即通知乙方或将车辆开至乙方指定维修厂，甲方不得自行折卸、更换原车设备及零件，因非正常使用造成的事故责任及损失费用均由承租方承担。
8、依照法律、法规的规定甲方应有的其它权利和义务。
四、损失或损害：
1、双方应按相关的权利和义务条款执行合同。如果甲方给乙方造成相应的损失，除不可抗力或自然灾害外，应从押金中扣除。
2、如果因乙方的原因，除不可抗力或自然灾害外，乙方也应赔偿甲方相应的损失，从租金中赔偿，如租金不足，乙方需另外赔足。
3、如果在协议期内发生交通事故，双方应配合处理。
4、甲乙双方任何一方在协议期内如有其它违约，违约方都须承担相应的赔偿责任。
五、其它事项：
本协议在执行过程中如发现有未尽事宜，由甲乙双方平等协商解决。协商不成，可向承租方所在地人民法院起诉。
六、协议期限和法法律效力：
本协议自甲乙双方签字后立即生效。本协议一式二份，甲方、乙方各执一份。并具同等法律效力。
承租方（甲方）：__________ 出租方（乙方）：__________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
第2篇：公司租车协议书
承租方：__________
出租方：__________
根据《中华人民共和国合同法》和交通部有关规章，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，签订汽车租赁合同，设定下列条款，共同遵守。
一、出租方车辆基本情况：
车型：大众帕萨特
车况（附行车证附印件）：20_____年购买，无任何大修记录及安全行驶记录。
二、租用期限：
自20_____年1月1日起至20_____年1月1日止，共计_____年。需延长租用期限双方另行协商，签订补充协议。
三、租车用途：办公
四、租金及结算方式：所有费用由承租方承担
五、双方权利、义务：
（一）租赁期间，车辆所发生的交通、机械、人身（包括车内乘员的人身安全）、丢失等一切安全事故，责任均由承租方承担，与出租方无关。
（二）承租方在租赁期间，有权自由安排车辆一切外出活动，无须在告知出租方。在租赁期间出租方不得无理干预承租方的正常使用，否则承租方有权终止合同。
（三）承租方在租赁车辆期间，应按要求对车辆进行正常养护，更换配件，因承租方没按要求对车辆进行正常保养，造成的车辆损坏、报废等一切后果，由承租方按市场正常评估价格一次性包赔给出租方。
六、违约责任：
（一）出租方按合同规定时间提供给承租方车辆，每迟延一天，向承租方支付违约金500元。
（二）出租方所提供的车辆的质量、型号必须符合承租合同的要求，如未按要求提供给承租方车辆，给承租方造成不便或损失，由出租方赔偿。
（三）承租方无故辞退车辆，给出租方造成损失的，承租方负责赔偿。因不可抗力造成损失的，双方均不承担责任。
七、本合同未尽事宜，双方协商解决，可另签补充协议。
八、本合同一式二份，出租方一份，承租方一份。
出租方（签章）：_____ 承租方（签章）：_____
委托代理人签字：_____ 委托代理人签字：_____
_____年_____月_____日
公司股份转让协议书例文
公司股份转让协议书范本（1）
转让方（甲方）：
受让方（乙方）：
甲乙双方经过友好协商，就甲方持有的ｘｘｘ有限责任公司股权转让给乙方持有的相关事宜，达成如下协议，以资信守：
1.转让方（甲方）转让给受让方（乙方）ｘｘｘ有限责任公司的100%股权，受让方同意接受。
2.由甲方在本协议签署前办理或提供本次股权转让所需的原公司股东同意本次股权转让的决议等文件。
3.股权转让价格及支付方式、支付期限：等额转让
4.本协议生效且乙方按照本协议约定股权转让后即可获得股东身份。
5.乙方按照本协议约定生效后立即依法办理公司股东、股权、章程修改等相关变更登记手续，甲方应给与积极协助或配合，变更登记所需费用由乙方承担。
6.受让方受让上述股权后，由新股东会对原公司成立时订立的章程、协议等有关文件进行相应修改和完善，并办理变更登记手续。
7.股权转让前及转让后公司的债权债务由公司依法承担，如果依法追及到股东承担赔偿责任或连带责任的，由新股东承担相应责任。转让方的个人债权债务的仍由其享有或承担。
8.股权转让后，受让方按其在公司股权比例享受股东权益并承担股东义务；转让方的股东身份及股东权益丧失。
9.违约责任：违反上述条款，均视为违约，承担一方的全部违约损失。
10.本协议变更或解除：如有一方违约，本合同自动解除
11.争议解决约定：双方协商、或到当地仲裁委员会解决
12.本协议正本一式三份，立约人各执一份，报工商机关备案登记一份。
13.本协议自将以双方签字之日起生效。
转让方签字：
受让方签字：
年月日
公司股份转让协议书范本（2）
转让方:_______(甲方)
住所:
受让方:_______(乙方)
住所:
本合同由甲方与乙方就_______有限公司的股权转让事宜，于_______年___月___日在_______市订立。
甲乙双方本着平等互利的原则，经友好协商，达成如下协议:
第一条股权转让价格与付款方式
1、甲方同意将持有_______有限公司_______%的股权共_______万元出资额，以_______万元转让给乙方，乙方同意按此价格及金额购买上述股权。
2、乙方同意在本合同订立十五日内以现金形式一次性支付甲方所转让的股权。
第二条 保证
1、甲方保证所转让给乙方的股权是甲方在_______有限公司的真实出资，是甲方合法拥有的股权，甲方拥有完全的处分权。甲方保证对所转让的股权，没有设置任何抵押、质押或担保，并免遭任何第三人的追索。否则，由此引起的所有责任，由甲方承担。
2、甲方转让其股权后，其在_______有限公司原享有的权利和应承担的义务，随股权转让而转由乙方享有与承担。
3、乙方承认_______有限公司章程，保证按章程规定履行义务和责任。
第三条 盈亏分担
本公司经工商行政管理机关同意并办理股东变更登记后，乙方、即成为_______有限公司的股东，按出资比例及章程规定分享公司利润与分担亏损。
第四条 费用负担
本次股权转让有关费用，由(双方)承担。
第五条 合同的变更与解除
发生下列情况之一时，可变更或解除合同，但双方必须就此签订书面变更或解除合同。
1、由于不可抗力或由于一方当事人虽无过失但无法防止的外因，致使本合同无法履行。
2、一方当事人丧失实际履约能力。
3、由于一方或二方违约，严重影响了守约方的经济利益，使合同履行成为不必要。
4、因情况发生变化，经过双方协商同意变更或解除合同。
第六条 争议的解决
1、与本合同有效性、履行、违约及解除等有关争议，各方应友好协商解决。
2、如果协商不成，则任何一方均可申请仲裁或向人民法院起诉。
第七条 合同生效的条件和日期
本合同经各方签字后生效。
第八条 本合同正本一式四份，甲、乙双方各执壹份，报工商行政管理机关一份，北京 有限公司存一份，均具有同等法律效力。
甲方(签名)) :_______ 乙方(签名) :_______
民事纠纷协议书例文
【第1篇】民事纠纷协议书
——劳动纠纷
甲方：_________开发有限公司
乙方： ________ 身份证号：____________
乙方儿子：________ 身份证号：____________
乙方儿媳：________ 身份证号：____________
乙方于20____年____月____日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟（￥62000.00）元，于二〇____年____月____日打入乙方________银行，账户____________。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元（￥25000.00）元（出院时退回8666.71元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金 3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、______乡调解委员会、______村村民调解委员会盖章后生效
八、本协议一式四份，双方各持一份、______乡调解委员会、______村村民调解委员会各持一份。
甲 方：________ （签 名） 乙方：________ （签 名）
________乡调解委员会：________ （盖 章） （签 名）
________村村民调解委员会：________ （盖 章） （签 名）
签订日期：____年____月____日
【第2篇】民事纠纷协议书
——土地权纠纷
甲方：______县百货公司;
法定代表人：______，系该公司董事长。
乙方：____镇______村民委员会；
法定代表人：______，系该村村委会主任。
甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、____镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以______县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的附件为____县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(￥55000×××元)。
四、甲方今后在____县百货公司现状占地范围内(以____县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。
五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方:________ 乙方： _________ 协调单位签字：________
____年____月____日
【第3篇】民事纠纷协议书
——医疗纠纷
医疗机构名称：__________ 医疗机构法定代理人：__________
调解机构：__________
患者的姓名 _______ 年龄______ 性别 ______ 籍贯_____ 住址__________ 职业 __________
协议地点：____________________
患者__________于_____年_____月_____日因__________在医方处住院（门诊）_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________ （￥_____元 ）
第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构（代表人署名）：__________
医方代表人签字：__________ 医方法定代表人（签章）：__________
患方签字：__________
签注日期：_____年_____月_____日
煤矿施工安全协议书例文
【第1篇】煤矿施工安全协议书
甲方：__________露天煤矿
乙方：_____建设工程有限公司
__________露天煤矿采煤、剥离工程在施工合同的实施过程中为了创造更加安全、高效的施工环境，切实搞好本项目安全生产的管理工作，本项目矿主（_____露天煤矿）以下简称“甲方”与工程承包人（_____建设工程有限公司）以下简称“乙方”续订本安全生产合同：
一、合同期限：从_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
二、甲方责任：
1、严格遵守国家有关《安全生产》的法律法规，认真执行工程承包中的有关安全要求，成立五人以上并有乙方参与的安全生产管理机构。
2、按照“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，坚持“管生产必须管安全”的原则，做到生产与安全同时计划、布置、检查、总结和评比。
3、重要的安全设施必须坚持与主体工程“三同时”的原则，即同时设计、审批，同时施工，同时验收、投入使用。
4、定期召开安全生产调度会，及时传达上级有关安全生产的精神。
5、组织对乙方施工现场安全生产检查，监督乙方及时处理发现的各种安全隐患。
三、乙方职责：
1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规，机械操作规程等相关安全生产的规定，严格履行工程承包合同中有关安全生产的各项条款。同时成立“安全生产”领导小组。
2、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，“管生产必须管安全”，加强安全生产宣传教育，增强全员安全生产意识。建立健全各项安全生产管理制度，配备专职安全检查人员，有组织有领导地开展安全生产教育、培训。督促检查、评比等活动。各级领导、工程技术人员、安全生产管理人员和具体操作人员，必须熟悉和遵守本条款的各项规定，做到生产与安全工作同时计划、布置、检查、总结和评比。
3、建立健全安全生产责任制。加强项目经理和生产工人（包括临时雇用的民工）的安全生产管理。
4、乙方在任何时候都应采取各种合理的预防措施，防止其员工发生任何违法，违禁、暴力或妨碍治安的行为。在施工过程中如遇到疾风暴雨等恶劣天气而不能施工时，应及时撤离到驻地或安全地带。司机不得开车返回驻地。
5、乙方参加施工的人员，上岗后应到本地派出所办理暂住证等相关手续，必须接受安全技术教育，熟悉和遵守本工种的各项安全技术操作规程，定期进行安全技术考核，合格者方准上岗作业。对于从事电气、起重、建筑登高架调配作业、锅炉、压力容器、焊接、机动车等特殊工种的人员，须做到持证上岗，未经过专业机构培训、未获得安全操作合格证和驾驶证，不准上岗，项目经理必须承担相应的管理责任和安全责任。
6、乙方须加强火区及生产区道路的灭火工作，高度重视火区的灭火安全管理，对火灾事故负全部责任。
7、对于易燃易爆的材料应由专管人员妥善保管，配备足够的消防设施，所有施工工人都应熟悉消防设备的性能和使用方法，乙方不得将任何种类的爆炸物品给予、易货或以其它任何方式转让给他人，也不允许和容忍上述的行为在自己的眼皮下发生，一旦觉察及时阻止或举报。
8、操作人员上岗，必须按规定穿戴防护用品。施工负责人员和安全检查人员应戴安全帽，夜班人员须穿夜光服并随时检查劳动防护用品的穿戴情况，不按规定穿戴防护用品的人员不得上岗。
9、严禁无证上岗、严禁酒后上班、严禁超速和违章行驶、严禁违规和冒然作业。
10、所有施工机械设备和高空作业的设备均应定期检查，并有安全员的签字记录，保证其经常处于完好状态，严禁使用不合格的机械、设备和劳动保护用品。
11、乙方必须按照本工程项目特点，组织制定本工程实施中的安全生产事故应急预案；如果发生安全事故，严格按照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》以及其它相关规定，及时上报有关部门，并坚持“三不放过”的原则，严肃处理相关的责任人。
12、因乙方管理不善，不论矿内矿外发生安全事故，造成人员伤亡和财产设备损失，乙方负全部责任，积极主动处理善后事宜，并承担全部经济赔偿责任。如果因乙方处理不当或推脱责任而给甲方造成不良影响和损失，甲方有权对乙方进行经济处罚直至解除合同。
四、违约责任：
如因甲方或乙方违约造成安全事故，由违约方承担相应的经济和法律责任。
五、合同执行过程中发生争议或合同有未尽事宜双方协商解决，协商不成时申请当地仲裁机构仲裁或向_____法院提起诉讼。
六、本合同一式四份，甲乙双方各执二份。
甲方：_____露天煤矿 法定代表人：__________ 代理人：__________
乙方（章）：_____建设工程有限公司 法定代表人：__________ 代理人：__________
合同签订日期：_____年_____月_____日
【第2篇】煤矿施工安全协议书
甲方：________________
乙方：________________
根据甲乙双方签订的《______施工合同》，为进一步明确双方的安全责任，切实搞好项目安全管理，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国招投标法》、《关于加强煤矿建设项目安全管理的通知》（晋政办发[20ｘｘ]172号）、《关于转发＜关于贯彻落实国家发展和改革委员会等四委局（特急发改能[20ｘｘ]7ｘｘ号）文件进一步加强全省煤炭建设项目安全管理的通知＞的通知》（并煤基办发[20ｘｘ]865号）、《关于加强全省煤矿建设施工安全管理的通知》（并煤安发[ 20ｘｘ]91号）等法律、法规及省市煤矿建设的其他相关规定，经甲方与乙方共同协商，特签订如下安全协议：
一、甲方的职责
1、履行安全管理职责，承担建设方安全管理责任。
2、组织制定防范瓦斯、水、火等重大灾害安全技术措施，督促乙方严格落实。监督施工现场的各类安全、文明施工活动及应急管理等。
3、定期组织召开建设项目协调会、安全例会、安全生产分析会，及时落实施工中存在的安全问题，及时传达国家、省、市有关安全生产规定。
4、负责向施工单位提供批准的地质报告、初步设计、安全专篇等相关技术资料，乙方必须对所提供的各种资料进行保密。
5、负责双电源供电、安全监控系统的建设，由乙方使用、管理。监督乙方做好施工区域的通风管理，并按规定对各类安全设施、设备（包括仪器、仪表）进行检测、检验，加强日常的维护管理。
6、督促乙方保证用于“一通三防”、防治水等的支出和机电、运输、安全供电等安全防护设备设施的安全投入。
7、对乙方的企业准入资质、施工装备、设备材料、各类人员资质、作业资质等把关，并进行备案、管理。对不具备施工条件的单位工程不准开工；发现有违法分包、转包工程及挂靠施工的，立即予以清退；未经培训或培训不合格的人员严禁上岗；安全设施、设备，材料等不符合要求的严禁使用。
8、依法依规组织对乙方施工现场进行安全、质量监督检查，发现不符合安全要求的，甲方有权责令乙方限期整改、停工、停用，使其达到安全标准，并督促乙方及时消除各种安全隐患。乙方对重大安全隐患未按时整改、整改不到位或发生工程建设重大事故，甲方可终止与乙方的合同，并将乙方清退出场。
9、对违反安全生产、治安、消防、文明施工等规定的行为，甲方有权依据相关规定对乙方进行相应的经济处罚。
二、乙方的职责
1、承担施工安全主体责任，对施工安全、质量进行全过程、全方位管理，严格落实各级安全生产责任制，做到责任到人，责任到岗。
2、按规定进行施工企业的资质、项目备案，严禁各种形式的转包、挂靠。乙方不得隐意更换项目部主要成员，班子成员、安全管理人员等发生变更时，必须履行变更手续，经甲方同意后进行备案，并对所有从业人员应进行建档管理，在甲方备案。
3、严格遵守国家和省、市的煤炭建设安全法律、法规、规定，抓好工人入场三级教育。安全管理人员、工程技术人员、特种作业人员按规定进行培训，持证上岗。
4、建立项目施工管理机构，设立安全、工程技术、质量等专业管理部门，设专人、专门的机构负责施工区域的“一通三防”、防治水和日常安全管理工作，健全各项安全管理制度，配齐安全生产管理人员、专业技术人员、特种作业人员，有组织地开展安全生产活动。
5、加强施工现场安全管理，项目经理、领导班子成员必须实行现场带班，工长、班长必须跟班上岗；配备专职安全员，负责对施工现场进行安全监督检查，及时消除安全隐患，及时制止违章指挥、违章作业。
6、建立和落实安全碰头会制度、安全例会制度、安全绩效奖惩考核制度、安全检查等制度，及时解决施工中存在的安全问题，重点对井下现场“一通三防”、探放水、爆破和施工现场井架、安全网架设、施工用电等动态检查，井架、机具等安装后组织验收，严格办理合格移交手续，防止防护措施不足及带病运转。
7、施工前编制施工组织设计、作业规程及特殊条件下的安全技术措施，并按规定进行审批、备案；向施工队、每个施工人员进行安全技术交底，办理签名手续；地质条件发生较大变化时，立即停止施工，并向甲方报告，制定相应的应急安全防范措施，需进行设计变更时，应积极配合甲方和设计部门进行设计变更。
8、建立内部质量保证体系，严格按施工组织设计、施工图、施工规范和技术标准迸行施工，设专职质量验收人员，班班对施工质量进行验收，保证施工质量达到标准化要求。施工过程中发生重大质量事故时，应及时向甲方、主体企业、煤炭管理部门报告，并采取措施。
9、设备合格证、安全标志、安全防护措施和施工材料检验等必须符合强制性标准，对所有施工的机具设备定期进行检查，并有安全员的签字记录，保证其处于完好状态；严禁使用淘汰的设备、工艺，严禁使用不合格的机具、设备、劳动防护用品。施工现场安全防护设施齐全、有效，并按规定设置各种明显的安全警示标志。
10、设立防治水管理机构，建立探放水制度，配齐探放水设备及探放水人员，并与掘进施工队组实施分离管理，编制探放水设计，严格执行“预测预报、有掘必探、先探后掘”的规定。
11、严格落实安全生产应急管理责任，建立、完善应急预案体系，配备必须的应急物资、装备和设施。加强管理人员和全体从业人员的安全应急意识，熟知应急知识及避灾路线，定期开展应急演练，一旦发现异常情况或事故征兆，必须立即停工，迅速撤出人员，做到反应灵敏、行动迅速、处置得力。
12、作为火工品购买、使用的主体，必须加强火工品的管理，从正规渠道购买合格的火工品，制定完善的管理制度，严格领、用、退、保管等各个环节的管理。
13、加强内部管理，采取合理的防范措施，防止员工发生违法、违禁、暴力或妨碍治安的行为。
14、按照《关于切实做好煤矿改造建设项目施工管理的通知》（并煤基发[20xx]77号）文件要求，加强精细管理，进行文明施工。
15、主动接受上级煤炭管理部门和甲方、监理方的安全监督检查；违反相关规定时，必须接受煤炭管理部门和甲方的处罚。
16、做好施工现场保卫工作，采取必要的防盗措施，向时做好生活、施工区域的消防、用电等安全工作。
三、安全责任
1、施工中，由于乙方管理不善，安全防护设施、设备缺陷等原因造成的安全事故、财产损失等，由乙方承担全部责任，并承担因此发生的全部费用。
2、在合同执行期间，由于乙方原因造成项目停工，给甲方造成经济损失时，由乙方承担全部责任。
3、如果发生人身伤亡事故，乙方应在l小时内，以最快捷的方式及时逐级上报上级有关部门和甲方。同时积极组织抢救工作，采取必要措施保护现场。如因抢救伤员必须移动现场设施、设备，要做好记录、拍照。
4、乙方应积极配合上级有关部门和甲方对事故的现场勘查和调查处理，因乙方隐瞒不报、弄虚作假、作伪证或擅自破坏事故现场、隐慝销毁证据的，所造成的一切后果均由乙方承担。
5、在施工中发生事故时，甲方应积极协助乙方抢救，并为事故的救援和处理提供方便（费用由乙方承担）。
四、其它
1、在签订本协议后，乙方将所缴纳的ｘｘ0万元履约保证金同时作为安全风险抵押金，一旦动用后必须在1个月内补齐。
2、如出现争议，由双方共同协商解决，若达不成共识，双方均有权利向当地仲裁部门提出仲裁申请。
3、本协议一式拾份，甲方持陆份，乙方持肆份，自双方法定代表人或其授权的代理人签字并加盖公章后生效，工程竣工验收合格后失效。
4、本协议未尽事宜，通过双方协商后再做补充，补充协议与本协议具有同等效力。
甲方：______（盖章） 乙方：______（盖章）
法定代表人或授权代表 法定代表人或授权代表
（签字）：____________ （签字）：____________
时间：20____年____月____日 时间：20____年____月____日
安全责任协议书例文
【第1篇】房屋租赁安全责任协议书范本
甲方（出租方）：________________ 乙方（承租方）：________________
根据《中华人民共和国合同法》 《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定，为确保租赁房屋的安全使用与管理，经双方商定，就乙方承租甲方的____________房屋订立本安全责任协议书。
一、本协议为________________房屋租租赁合同的附件，与房屋租赁合同具有同等的法律效力。
二、根据房屋租赁合同，甲方应向乙方提供符合房屋使用条件的房屋，乙方在使用房屋时必须严格遵守以下内容，保障使用安全，否则甲方有权解除合同并追究乙方的违约责任：
1.租赁房屋不得擅自改变使用用途，一经发现视租赁合同终止，由乙方承担违约责任。
2.租赁房屋只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经发现将立即视租赁合同终止，甲方不承担毁约责任。
3.严禁私自改变房屋结构和设备，简单装修的需经甲方同意，未经同意私自装修的一经查出将追究法律责任。
4.不准在公用部位堆放杂物、垃圾，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。
5.租赁房屋内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等，严禁私拉乱接电线，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。
6.房屋离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。
7.凡经营性房屋和厂房的必须按照有关消防规定配备消防用品，一经发现违反规定的将追究法律责任。
四、本协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：____________ 乙方：____________
于____年____月____日签订
【第2篇】施工安全责任协议书范本
甲方：____________ 乙方：____________
为全面落实安全文明施工管理工作，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，根据《中华人民共和国安全生产法》及建筑行业法律规定要求，特签订“施工安全责任书”作为____________工程承包合同的附件，结合双方实际情况，经共同协商，双方同意把合同价的________％作为安全文明施工保证金，双方必须共同遵守。协议书具体内容如下：
一、安全目标
1.不发生轻伤及以上人身伤害事故；
2.不发生火灾事故；
3.不发生环境污染事故；
4.杜绝违章指挥、违章作业违反劳动纪律。
二、根据《中华人民共和国安全生产法》要求，甲方必须进行安全资质审查，乙方应缴纳安全施工保证金，双方在工程施工期间应承担的安全责任：
1、甲方安全职责：
1.1甲方应对乙方的营业执照、施工资质和安全施工资格证书进行审查及备案，并掌握其施工业绩及施工安全情况。
1.2甲方应审查乙方施工安全资格，包括施工人员概况、特种作业人员及“上岗证”，审查乙方项目负责人、施工技术负责人、现场安全负责人相关证明。
1.3开工前甲方负责向现场施工负责人、工程技术人员及施工人员告知现场工作条件及工作环境，对有关安全注意事项进行交底。
1.4施工期间甲方有权对施工现场进行的安全监督，发现违章作业及危及人身、设备安全时，可及时制止、纠正，必要时有权停止其工作，并向乙方提出整改要求。
1.5负责合同中规定由甲方承担有关职责。
2.乙方作为工程项目的分包单位，对工程施工过程中由乙方原因造成的人身伤害、设备损坏事故承担全部责任。乙方应切实际履行以下安全责任如下：
2.1乙方进场前，必须把符合法律法规要求的的安全生产许可证和资质证明提供给甲方。
2.2乙方开工前组织对全体现场施工作业人员进行安全、技术交底，明确工作任务，使全体施工现场各级人员掌握工程特点及安全操作规程、施工安全措施、安全注意事项。对施工作业人员定期进行安全活动和总结，并有记录。
2.3开工前编制工程的施工组织方案、施工作业计划、安全管理制度、组织措施和技术措施，对复杂或危险性较大的工程必须订立专项施工方案措施。
2.4乙方进场前，必须把作业人员的花名册、操作证、上岗证和身份证等证件提供给甲方；对新入人员必须进行入厂教育及告知现场安全注意事项，相关记录、资料正确齐全，方可进场作业。
2.5施工期间，各种交通工具、设备和工具等均由乙方自备，并保证状态良好。交通工具、设备和工具的维修与保养，以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担。甲方不负任何连带责任。
2.6施工时，乙方严格执行安全操作规程，并做好各种安全防范措施，指定专人负责安全工作，明确安全员。施工中一旦发现有安全隐患的，乙方应立即停工，并报告甲方，采取措施整治消除后继续施工。施工人员进行作业时必须正确穿戴好安全防护用品，切实保证施工中的人身、设备安全。
2.7乙方施工人员应持有劳动部门颁发的上岗证。从事起重机械、安装拆卸、焊接作业等特种作业人员，必须按照国家有关规定取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。
2.8乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等，应当采取专项防护措施。如没有防护，或防护不当而导致既有设施损坏，由乙方承担一切责任。
2.9乙方必须接受甲方监督和指导，发生人身事故或危及施工安全情况，必须立即报告甲方。乙方对甲方提出的有效意见必须及时整改。
2.10负责合同中规定由乙方承担有关职责。
三、甲方有权对乙方现场安全管理进行监督，对现场违章操作行为进行考核，甲、乙双方约定从安全文明施工保证金中扣除或在承包工程结束时从工程款中扣除，具体扣款细则如下：
1.由于乙方责任造成人员伤亡、设备损坏、环境污染事故，一切损失由乙方负责赔偿。
2.由于乙方责任发生起火事故，每次扣罚人民币1000元。
3.由于乙方责任发生未遂事故，每次扣罚人民币1000元。
3.施工人员不按规定正确着装，不正确佩戴安全帽。每发现一人/次，罚款100元；
4.高空作业不系安全带或安全带未系在牢固的构架上。每发现一人/次，罚款200元；
5.搭设的脚手架不符合安全要求。每发现一次，罚款100元；
6.特种作业人员无证作业。每发现一人/次，罚款100元；
7.现场施工用电管理不符合“一机一闸一保护”要求。每发现一处，罚款100元；
8.在需要加盖盖板之处，不加盖盖板。每发现一处，罚款200元；
9.各种孔洞盖板掀开后未装设遮栏、高处临边作业未设置围栏、警告标志。每发现一处，罚款200元；
10.不对高温高压、易燃易爆物品进行隔离，即从事电、气焊作业。每发现一次，罚款200元；
11.在起重吊物下行走或站立；每发现一人/次，罚款200元；
12.起吊作业不符合“十不吊”要求。每发现一人/次，罚款100元；
13.现场机动车辆无证或违章行驶。每发现一次，罚款100元；
14.焊接工作用的氧气、乙炔瓶未固定立放，气瓶与气瓶、明火、电气设备安全间距不足。每发现一处，罚款100元；
15.焊接、切割工作前，未清理周围的易燃物或未采取隔离防护措施， 工作后未检查、清理现场遗留物。每发现一次，罚款100元；
四、安全责任及其他：
1、若因乙方人员未遵守本安全责任协议书或相关安全规章制度、标准，违章作业，由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。
2、若因合同期内乙方安全管理不力或安全防护措施不到位，造成重大安全责任事故，一切后果均由乙方承担全部责任。
3、本责任书一式两份，甲、乙双方各执二份，责任书中未尽事宜，双方协商解决。本责任书经双方签字或盖章后生效。
甲方盖章：________ 乙方盖章: ________
代表：________ 代表：________
签订日期：____________ 签订日期：____________
【第3篇】交通安全责任协议书范本
为维护道路交通安全秩序，预防和减少交通事故，保障员工人身安全，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及集团公司的有关要求，亘元房地产开发有限公司（以下简称公司）与员工签订交通安全责任协议。具体内容如下：
一、机动车驾驶员及其驾驶的机动车辆均严格按照公安交通管理部门的相关规定进行行驶和审查及检验，办理有关保险。全体员工应认真学习《中华人民共和国道路交通安全法》等有关道路交通安全管理规定。认真遵守道路交通安全法规，自觉维护道路交通安全秩序，文明行车。
二、机动车驾驶员驾驶机动车应遵循行人优先原则，主动避让行人，严格按道路标志、标线进行行驶。机动车驾驶员严禁酒后驾车、违章行驶、乱停乱放。
三、机动车驾驶员应积极参加政府交通管理部门和公司交通安全管理部门组织的交通安全宣传教育活动，随时更新自身的道路交通安全法规知识和安全驾驶知识与技能。
四、行车时做到文明礼貌，按照路线行驶，不抢道，不强超抢会，不超速行驶，不开冒险车；注意劳逸结合，保证驾车时精力充沛，不疲劳驾驶，不超载超员，不将车交给无照人驾驶，绝不酒后驾车；停放车辆地点安全可靠；不驾驶套牌车、安全技术状况差或来源不清的机动车，不驾驶无牌、手续不全车辆上路行驶。
五、公务车辆的专职驾驶人员，不允许将本人所驾驶车辆交他人驾驶；不搭载与公务公干无关人员，不允许易燃、易爆物品上车；不私自出车。
六、驾驶私家车、摩托车、骑自行车、步行上下班应按合理的时间、合理的路线往返。驾驶私家车的，不搭载同事上下班。
七、机动车驾驶员应认真做好车辆的日常保养工作，行车前应对车辆进行认真检查，车辆各部件须符合安全行车要求，严禁开故障车上路行驶。上路行驶的车辆应保持车容整洁、车况良好，并配备灭火器材。
八、对于酒后驾驶车辆、违章超过12分和发生交通责任事故者，除了接受公安交通安全管理部门的处罚外，还要按照公司交通管理规定进行处理。
九、本协议一式二份，公司、员工各执一份。此协议自____年____月____日起生效。
________________有限公司（盖章）
委托代理人：________ 本人签字：________
____年____月____日
学生安全责任协议书例文
【第1篇】学生安全责任协议书
为严格责任界限，确保学生在校期间的人身安全，根据国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件，结合我校实际，经与学生家长协商，特签订本安全责任协议书。
一、因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：
1.学校的校舍、场地、其他公共设施、学校提供给学生使用的学具、教育教学设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的；
2.学校的安全保卫、消防、设施设备等安全管理有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的；
3.学校对场地、校舍、生活设施、设备等维护不当的；
4.学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的；
5.学校违反有关规定，组织或者安排未成年学生从事不适宜未成年人参加的劳动、体育运动或者其他活动的；
6.学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的；
7.学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应的措施导致不良后果的；
8.学校教师或其他工作人员违反教师职业道德，侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生，或在履行职责过程中违反工作要求、操作规程及其他有关规定的；
9.对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接有关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害的；
10.学校有未依法履行职责的其他情形的。
二、学生或未成年学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任:
1.学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度、纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的；
2.学生的行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的；
3.学生或者监护人知道学生有特异体质或患有特定疾病，但未告知学校的；
4.未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应责任的；
5．在放学或放假期间，学生自行到校活动、自行滞留学校期间发生意外事故的；
6.学生突发急病，学校已经及时采取了救护措施仍发生意外的；
7.学生自行上学、放学或返校、离校途中发生事故的；
8.学生自我伤害造成伤残死亡的；
9．学生自身或者学生之间各种原因造成意外伤害的；
10．学生在学校明令禁止的活动区域内活动或自带危险物品、器具造成伤害的；
11.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中（学校的场地、器械、保护措施并无缺陷）发生意外伤害的；
12.学生或者未成年学生监护人有其他过错造成伤害的；
三、学校免责范围
（一）因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应责任，行为并无不当的，不承担责任:
1.伤害事故的发生于学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷的；
2.学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免的发生的；
3.来自学校外部且学校无力防范的突发性、偶发性侵害造成的；
4学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难以知道的；
5．学生自杀、自伤的；
6.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中发生意外的；
7.学校教职工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的；
8.学生未到校或私自离校，学校已经通知监护人，学生因此造成社会伤害或意外事故的；
9擅自到校内设立警示标识或明令禁止的区域玩耍造成意外事故的；
（二）下列情形下发生的造成学生人身损害后果的，学校行为并无不当的，不承担事故责任，事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外的；
2.在学生不请假自行外出或者擅自离校期间发生意外的；
3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生发生意外的；
4.其他在学校管理职责范围以外发生的。
四、本协议自签字之日起生效，有校期为学生在校学习期间。
五、本协议未涉及之处以国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规之规定为准。
学校（盖章）：__________ 学生监护人签字：__________
学生签字：__________ 班级：__________
_____年_____月_____日
【第2篇】学生安全责任协议书（辅导班）
为了确保学生辅导期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校辅导站实际，特签订本安全责任协议书。
1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间辅导教师对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。
3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明教师有过错的，按教师过错的大小确定教师应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。
4、符合下列条件即可确定学校无过错：
（1）损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；（2）学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生；（3）损害事件不属学校教育教学活动直接所致；（4）地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性、偶发性侵害造成的损害。
5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。
6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责。
7、上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。
8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。
9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责。
10、学生在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。
13、严禁学生私自到河边、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。
注：家长若不履行以上协议，学生可不参加辅导班学习。
本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校辅导学习期间。 该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。
甲方（盖章）：__________学校 辅导教师（签字）：__________
乙方（学生）：__________ 学生监护人（签字）：__________
_____年_____月_____日
【第3篇】学生安全责任协议书（补习班）
甲方：学生家长__________
乙方：_____补习班
学生家长（以下称作甲方）为了孩子的学习成绩得到进一步提高，让他们的暑假过得充实而有意义，决定在假期将孩子送到_____补习班补课。为了明确各自的权利与义务，经双方平等协商，达成如下协议：
1、 甲方愿意把孩子送到_____补习班补课，乙方同意接收甲方孩子补课。
2、 甲乙双方都有责任教育学生重视安全，防止安全事故发生。
3、 甲乙双方都应教育学生养成良好的生活习惯。不准学生吸烟、酗酒。学生在校学习期间吸烟、酗酒，乙方应及时制止，学生在校外期间因吸烟、酗酒而发生伤残事故，乙方概不承担责任。
4、 乙方应承担学生在校期间的安全教育和管理，发现学生有不安全因素应及时教育。在校期间发生安全事故，乙方应立即采取有效措施，予以处理，并及时通知甲方。
5、 甲方要做好学生在上学和回家路上的安全监护工作。期间发生的一切安全事故，乙方不承担任何责任。
6、 学生放学后、星期、节假日等不在学校学习期间而发生的一切安全事故，乙方一律不承担任何责任。
7、 学生不得擅自离校，有事必须以书面形式请假病并经乙方批准方可离校，乙方应将学生离校情况及时通知甲方。学生请假或擅自离校后发生的一切安全事故，乙方概不负责。
8、 学生必须在规定的时间内返校和离校。如果学生在规定的时间内未到校，乙方应及时通知甲方，学生在返校、离校途中发生安全事故，乙方概不负责。
9、 乙方应掌握学生健康资料，甲方应以书面形式如实告知乙方，学生有特异体质或特定疾病，乙方应根据学生实际情况，采取必要措施。若甲方未告知或甲方告知病情后，乙方又采取了必要措施，仍发生安全事故，乙方不承担责任。
10、生在校期间突发疾病，乙方应立即采取相应措施并及时通知甲方。如乙方已采取措施但仍发生不良后果，乙方概不承担责任。
11、学生在校期间自杀、自残事件;在具有风险性、对抗性的体育活动中发生意外事故，乙方已采取防范措施和救助措施后，仍发生不良后果，乙方概不承担责任。
12、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。
13、严禁学生私自到河、沟、渠边玩耍，造成意外事故，学校不负责任任。
14、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任。
15、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，由第三人承担赔偿责任;如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的，由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。
16、安全事故发生后，受伤害的学生，监护人不愿协商调解的，或经协商、调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
17、本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。
甲方（学生家长）签字:__________ 乙方（_____补习班）签字：__________
20_____年_____月_____日
交通事故协议书例文
【第1篇】交通事故和解协议书范本
本协议由以下双方于____年____月____日签订于市____区公安分局____派出所。
甲方：__________公民身份证号码：____________
乙方：__________公民身份证号码：____________
乙方担保人：_______公民身份证号码：____________
____年____月____日____时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。
______年______月______日乙方的出院小结：
______年______月______日法医对乙方伤情的鉴定结论：
有鉴于此，现甲方与乙方就本案（交通事故及故意伤害等）的和解、赔偿等相关事宜，在公平公正的原则下，乙方提出和解，经过诚恳、友好地协商，一致自愿达成以下和解条款，定立协议，以兹双方共同信守履行：
1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。
2、甲方已承担乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治疗期间的医疗费。
3、甲方另一次性赔偿乙方损失（包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等）合计人民币__________万元（大写：__________整）。
4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后____日付清上述赔偿款项。
乙方指定下列帐户收款：
户名：________________________________；开户行：________________________________；帐号：________________________________；
5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。
6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。
7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。
8、协议内容系双方真实意愿的表达。
9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。
10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒体或网络）提供或披露。
11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。
12、本协议自双方当事人签字之日起生效（每页签字）。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。
甲方：________ 乙方：_______ 乙方担保人：_________
_____年____月____日
附件：甲、乙方、乙方担保人身份证复印件。
【第2篇】交通事故私了协议书范本
甲方：__________________
乙方：__________________
对于年月日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币(包括已经支付的元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字)：______________ 乙方(签字)：_______________
______年______月______日 ______年______月______日
【第3篇】交通事故赔偿协议书范本
甲方：_________（受害人父亲） 身份证号码：_____________
________（受害人母亲） 身份证号码：_____________
________（受害人儿子） 身份证号码：_____________
法定代理人：________ 身份证号码：_____________
________（受害人妻子） 身份证号码：_____________
乙方：_________（驾驶人父亲）身份证号码：_____________
________（驾驶人妻子） 身份证号码：_____________
_____年_____月_____日_____时_____分许，_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____________时发生交通事故，致_____死亡。
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目（包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等）共计_____万元（小写：____元）整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决（如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等）。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。
四、乙方于20____年____月____日已向甲方_____支付。
赔偿金___元，乙方应在本协议生效之日起_____日内向甲方支付赔偿金_____元，剩余款项_____元于_____日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行_____帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。
五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。
七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿；甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除；若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金___元。
九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。
甲方：（签章）_________ 乙方：（签章）__________ 见证人：（签章）_________
_____年_____月_____日
调解协议书
【第1篇】调解协议书范本
甲方代表：_______，性别____，出生年月________，民族，职业____，住址_______________，身份证号______________，联系电话：________________；
乙方________，性别：男，出生年月________，民族，职业____，住址________________，身份证号_____________，联系电话：________________；
纠纷简要情况：
____________________________________
经双方当事人申请，________乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处，经协商，双方自愿达成如下协议：
____________________________
本协议一式____份，双方当事人、_______及____乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份，自双方签字之后生效。
当事人签名：________（盖章）
当事人签名：________（盖章）
调解员签名：________
在场人签名：________
矛盾纠纷调处中心
____年____月____日
【第2篇】调解协议书范本
——工伤事故
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。
被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。
纠纷简要情况：
____年____月____日晚7时左右，________在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1）由________承担所有的医疗费用；
2）________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元；
3）________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1）本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金_______元。
2）在________年____月____日前，由________为________付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人：________（签名或盖章）
调解员：________（签名）
____年____月____日（人民调解委员会印）
【第3篇】调解协议书范本
——交通事故
甲方：________ （身份证号码：____________）
乙方：________ （身份证号码：____________ ）
____年____月____日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元（大写：壹万捌仟元整）。
二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：________ 乙方：________ 交管部门：________
签字时间：____年____月____日
【第4篇】调解协议书范本
——医疗纠纷
甲方：_________医院 地址：_________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________
乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者__________ （身份证号码：_____________）
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.（简述治疗经过）______________________________ 。
2.（患者的现状）___________________________________
3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________ 。
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：_________（盖章）
乙方：_________（签字）（患者本人）
_________（患者父母）
_________（患者配偶）
_________（患者所有子女）
_________（委托代理人）
____年____月____日
【第5篇】调解协议书范本
——相邻权纠纷
申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________
申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________
被申请人________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________
被申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________
纠纷的主要事实和争议事项：申请人____ 的________位于________________ ，与被申请人________ 的__________________________相邻。
被申请人________ 影响申请人的________________ ，造成了申请人的____________________。历史上，____________________________，现申请人____要求被申请人________________________ 。
本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____ 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人____于本协议签订后的____日内________________________________。
2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________ 元。于________________付清。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式____ 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。
申请人（签名）__________ 被申请人（签名）___________
_____年____月____日 _____年____月____日
调解员（签名）_________ 记录人（签名）________
人民调解委员会（盖章）
____ 年____月____日