按照平时学习工作的要求，我相信很多人都要涉及到一些实用文书的书写，实用文书是一种实用性很强的书信，你了解过什么样的实用文书呢？下面是小编帮大家整理的告家长安全通告书(篇二),建议你收藏本页和本站，以便后续阅读！
尊敬的家长朋友：
您好!打开记忆的闸门，翻开尘封的历史。时间回到19xx年10月10日那一天，武昌城头响起了激烈的枪声，以孙中山先生为代表的一批仁人志士，抛头颅，洒热血，拉开了辛亥革命的.序幕。
一百年匆匆而逝，今天，我们满怀崇敬纪念辛亥革命，因为辛亥志士永垂不朽;今天，我们纪念辛亥革命，因为辛亥革命功载千秋;今天，我们纪念辛亥革命，更因为辛亥革命为我们留下了一笔珍贵的精神财富——首义精神!作为跨世纪的新一代，肩负着振兴中华的重任。"少年强则国强"，让我们从现在做起，从点滴做起，弘扬首义精神，以新的面貌，新的作风，好好学习，努力进取，为迎接中华民族的伟大振兴而奋斗!
国庆节将至，在此我们向所有的少先队员提出倡议，以我手表我心——办一份以"纪念辛亥革命弘扬首义精神"为主题的小报，节后优秀作品将上交至大队部!
与此同时，我们也送上节日的温情叮咛，祝愿每个家庭都平安健康、幸福美满!假期间，请爸爸妈妈抽出一定的时间与孩子进行一次面对面的朋友式的交流，并督促孩子做到以下几点，相信孩子们会踏上轻松、愉悦、充实而有意义的假期之旅!
温馨提示：
10月8日原时间原地点乘坐校车返校。10月14日下午3点发车送孩子回家。
祝您和孩子度过一个欢乐、安全、祥和的假期!
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实用精选：学校与小饭桌学生家长安全责任书范本合集(5篇)
表、书、信、稿这都是工作文书的一部分，好的工作文书值得大家学习一下，工作文书范文也能让我们学习到很多东西，学习工作文书规范也能提升自己的工作能力，文书的种类繁多，有没有比较统一的写法呢？《实用精选：学校与小饭桌学生家长安全责任书范本合集(5篇)》的内容或多或少能给大家一些需要东西，更多工作文书内容快来笔稿范文网。
学校与小饭桌学生家长安全责任书(篇一)
学校与学生家长安全责任书 为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据贵州省《贵州省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，特与学生家长签订本责任书。
一、学校的权利及义务：
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人身安全、校舍安全、用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。
二、家长的权利及义务：
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，学生或监护人应承担相应责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
2、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。
4、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。
5、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的；私自带管制刀具到校伤害他人人身安全的；私自下河、沟、塘、水库等危险地带溺水死亡的；玩危险游戏导致自身伤害及他人人身伤害的。
6、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的或造成他人和自身伤害的。
7、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
8、未成年学生的`身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
9、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长自行负责。
此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起有效，有效期为一学年。本协议中没有涉及到的问题，依《学生伤害事故处理办法》两方协议解决或通过其他途径解决。
年级 班 学生（签字）：
家长或监护人（签字或摁手印）：
xx寨民族小学（盖章）
20xx年3月 18 日
学校与小饭桌学生家长安全责任书(篇二)
岗位职责：学校安全综合管理、具体实施部门
1、在校长领导管理下，负责学校安全管理工作制度及计划的拟定、学校安全工作的具体管理、组织协调学校及周边环境整治、节假日值班安排管理、维护学校内部的安全、治安秩序。
2、负责安全培训工作。组织教职工和学生学习有关安全工作法律、文件、会议精神。
3、负责制定学校安全工作系列制度、纪律、考核方案。
4、落实安全责任制，与分管领导、教师、后勤工作人员和学生家长层层签订安全责任书和安全协议。
5、布置安排安全工作，并及时指导、检查，逗硬考核评比。
6、组织开展“安全教育月、安全教育周、安全教育日”、“法制教育月”等活动，按《中小学公共安全教育指导纲要》组织开展防火、防震、防灾、防交通事故等安全教育活动，培养学生的自我防护能力和自救能力，疏导学生心理障碍，教育学生保持健康的心理状态。
7、排查学生间的矛盾纠纷，收缴学生管制刀具和各种危险物品，制止发生在本学校的违法行为，及时报警，采取措施保护现场，配合公安机关的侦查处置工作。
8、牵头组织治安防范巡逻和检查，定期进行安全检查和治安隐患排查整改，做好学校重大活动的安全保卫工作，确保活动顺利进行和人员安全。
9、与总务处、教导处共同做好学生传染病、流行病的防治工作，加强对学生的“三检”，收集有关疫情并按有关规定报告。
10、发生安全事故时，组织教职工抢险，组织学生撤离，并上报学校领导及有关部门。
11、负责安全工作资料地收集和整理，定期向领导和上级汇报。
12、加强和教委、司法、卫生防疫部门的联系，加强家校联系。完成上级安全部门、公安机关及校长、副校长交办的工作任务。
责任单位：三台县XX学校
分管责任人（签字）：
20xx年2月27日
学校与小饭桌学生家长安全责任书(篇三)
为使学校安全责任制和安全责任追究制得到全面落实，促进社会、家庭、学校对学生安全工作的重视，依法保护学生、学校的合法权益，根据上级有关文件精神，结合本校的实际，特制定本责任状：
一、各班级、各位学生家长要认真学习、宣传政府关于学校安全工作的文件精神，贯彻“安全第一”、“安全责任重于泰山”的思想，按照“树立安全意识，加强安全教育，健全安全措施，减少伤亡事故”的要求，做到一级抓一级，层层落实责任制，确保师生安全和学校正常的教学秩序.
二、家长应配合学校教育学生严格遵守本责任状，关注子女在家与在校的活动，不得允许学生参加有碍身心健康和不安全的活动。
三、学生应自觉服从学校教育管理，尊重家长教诲，自觉履行下列各项规定，关爱自身与他人的安全，做到自爱、自律、自理、自强。
(1)学生不得私自到水库、溪流、池塘等地游泳、戏水。
(2)学生在公路上行走，必须遵守交通规则，不准骑自行车，严禁学生乘坐无牌无证的车辆和农用车辆。
(3)禁止学生持有管制刀具、打架斗殴、偷窃他人财物、破坏公共财物。严禁学生带鞭炮等危险物品进入学校。
(4)学生不得带明火进入校园，不得在宿舍使用火笼、蜡烛等。
(5)家长要对学生进行食品卫生安全教育，教育学生不买“三无”食品，不吃过期、变质、不卫生的食物，杜绝食品中毒事故发生。
(6)学生不得进入游戏机室、网吧等不宜涉足的营业性娱乐性的场所。
(7)在校园内不追逐、嬉闹，上下楼梯、楼道不拥挤，应自觉维护秩序，不争先恐后。
四、学生因不遵守学校各项制度而发生的安全事故，由学生自行负责。
本责任状由学生、班主任、学生家长、学校签字(盖章)，有效期一学年。
学校签章：班主任签名：
学生家长签名：学生签名：
学校与小饭桌学生家长安全责任书(篇四)
为了加强学生的安全教育，我校根据教育部出台的《学生伤害事故处理办法》，提醒学生和家长时刻注意安全，并签订《学校与家长、学生安全责任书》。
发生下列情况之一者，由学生本人承担责任：
1、学生上学、放学、返校、离校途中发生的安全事故，节假日等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的安全事故。
2、学生在教室、宿舍未经学校允许私自生火取暖，使用大功率电器，乱接电线发生的安全事故。
3、学生在校外无营业执照和卫生许可证的摊点购买、食用食品发生安全事故。
4、学生参加各项体育活动、试验等，要在老师的指导下规范操作，学生未按照老师的要求私自违规操作规则发生的安全事故。
5、学生翻越或拖拉围墙、栏杆、门窗，在教室追逐打闹，私自进入施工地区，私自下河、塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳等发生的安全事故。
6、学生携带危险物品、刀具等造成的一切安全事故(包括意外伤害)
7、以上各条未涉及到的有关方面，参照教育部出台的《学生伤害事故处理办法》执行。
家长签字：
班主任签字：
学校负责人签字：
麻武乡中心小学
X年8月28日
学校与小饭桌学生家长安全责任书(篇五)
根据上级有关文件精神，为切实落实消防安全工作，防止火灾事故的发生，给学校教育教学创造良好的消防安全环境，学校与各部(室、组)签订此消防安全责任书。
一、对于有隐患的火源、电源及易燃易爆物品要及时报告或排除。
二、对消防器材、设施要加强管理和维修，若有问题及时报告处理。
三、各处室负责人，要当好兼职消防安全员，切实把防火工作放在心上，常抓不懈，避免火灾事故的发生。
四、严禁使用大功率电器，下班时要注意关好饮水机、电视、电脑、空调、多媒体等。
五、冬季取暖和寒暑假期间，要特别注意火灾事故的发生，万万不可粗心大意。
六、总务处要利用黑板报、标语、集会等形式宣传消防常识，并管理好消防工作档案。负责对全校消防工作的定期检查评比，落实安全责任追究制度。
七、谁分管的部门如果发生火灾，要严格执行学校规定的“谁造成火灾，谁就要赔偿一切损失”的规定。情节严重的还要负一定的法律责任。对于发现火灾苗头及时扑灭者，根据情况可奖励100—500元。对于在火灾中奋力扑救，挽回重大损失者，可奖励500—1000元。
此件一式二份，校档案室存一份，部(室、组)负责人一份。
姓名：-----
日期：年月日
[文书推荐]幼儿园家长安全责任书签订七篇
随着社会制度的不断完善，生活的方方面面都离不开实用文书，实用文书给我们证明了它存在的意义，你做过类似的实用文书吗？以下是小编为大家精心整理的“[文书推荐]幼儿园家长安全责任书签订七篇”，欢迎阅读，希望您能够喜欢并分享！
幼儿园家长安全责任书签订 篇1
为了保障我乡幼儿和教师的生命安全，结合我校工作实际，学校与幼儿园园长就安全教育与管理签订如下责任书;
一、安全工作目标：幼儿在园期间的安全事故为零事故。
二、幼儿园安全管理实行“谁主管、谁负责”原则。幼儿园园长是幼儿园安全工作第一责任人，对幼儿园安全工作负全面责任。幼儿园园长应经常对幼儿教师、保育员进行安全教育、安全培训、安全督查。
三、幼儿园园长要与班主任、保育员、科任教师签订安全责任书。
四、幼儿园园长要加强在园教师、保育员、门卫的安全督查管理，加强各种安全隐患的排查力度，并及时上报安稳办。同时加强安全教育的过程性管理，对出现的安全事故要及时处理，并负责指导幼儿教师认真做好各种安全记录。
五、加强伙食团的管理，坚决杜绝食物中毒事件及火灾的发生。
六、加强值周管理，对值周领导、值周教师要求定岗、定责。对脱岗、在岗玩忽职守而出现安全事故的，应严肃处理。并加强对接送幼儿家长的身份确认管理，防止在园学生被拐骗现象的发生。
七、对日常的安全防范，要求“谁在岗，谁管理；谁出事，谁负责”。但在意外事故处理时，则必须按“谁遇上，谁处理；谁负责，谁处理”的原则进行。
八、在正常的教学时间内，幼儿园园长及其他管理人员不能随意离开岗位，防止意外事故发生。
九、认真搞好每期两次安全演练，并带头做好安全隐患排查，抓好安全教育、安全宣传，使安全第一的观念在老师们的头脑中牢固树立起来，从而形成园内讲安全、班级抓安全、人人想安全的局面。经常宣传道路安全、交通法规，避免交通事故的发生。
十、本责任书自20___年___月___日至20___年___月___日。
本《责任书》一式二份，由学校、幼儿园园长签字后生效，双方各执一份，以备考核。
幼儿园家长安全责任书签订 篇2
为了确保孩子的人身安全，预防意外事故发生，根据教育部《学生伤害事故处理办法安全工作要求》，特与家长签订本学年安全责任书。
1、请家长按本园作息时间准时接送幼儿，以保证幼儿在园期间的正常学习和生活。家长不得在班上长时间逗留，以免影响幼儿正常学习和生活。孩子有事、有病不能到园，家长必须向本班教师请假。
2、接送幼儿时，请将自行车、摩托车、助动车等一律停放在幼儿园门口。
3、幼儿来园时不得携带危险物品（如：硬币、小玻璃球、纽扣、火柴、打火机、小剪刀、别针、小刀和有刺的物品等），以免自伤和伤害他人；不得佩戴贵重首饰（如：项链、戒指、手镯、耳环、玉佩等），以防损坏、丢失和误吞。
4、严格执行幼儿园的接送卡制度，送孩子入园时，家长必须将孩子交给本班教师，并与教师交代好，方可持接送卡离园：接孩子离园时，必须出示接送卡，否则不能接走。
5、家长从班里接出幼儿后，要切实管理好自己的孩子，使幼儿的活动在自己的视线之内：对幼儿各类危险动作，如持物打闹、跨越护栏、损坏公物、进入楼内追逐等，家长要立即制止并进行教育；幼儿玩大型玩具时家长要进行监护，避免发生意外。
6、为了保证园内卫生的整洁，严禁在园内吸烟、吐痰、随地大小便，瓜皮果壳等废弃物品请自觉投入果皮箱内。
7、家长须搞好幼儿个人卫生，做到勤洗澡、勤理发、勤换衣服、勤剪指甲，不得留长指甲，以防抓伤他人。
8、孩子若有低烧、肠胃不舒服等到显现，家长要及时告知老师，以便教师多留意观察，及时发现、及早治疗；需服药的孩子，家长要下教师交代好，教师将药物妥善保管好，以防错服、漏服；孩子患传染病时，家长不得将其送入幼儿园，以免传染他人。病愈后须持医生证明方可进班；发烧在三十八点五摄氏度以上的幼儿需在家休息。以防惊厥。
9、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不得带零食入园，更不能在流动摊点给幼儿买零食吃，如果幼儿在吃零食时发生的食物中毒，本园一律不负责任。
10、幼儿在园内发生安全事故，家长应积极配合幼儿园及时采取措施救助受害幼儿，有责任一方的家长应承担赔偿责任。
11、家长若有自行联系车辆接送幼儿，安全责任感一律自负。无特殊情况，家长中途一律不准来园探视、接送幼儿，以保证幼儿的安全。
12、家长通讯联系方式和家庭地址发生变化的，应及时告知本班教师。
幼儿姓名：幼儿家长（监护人）：XX
本班教师：XXX
宫里镇双河幼儿园
X年XX月XX日
幼儿园家长安全责任书签订 篇3
xxx家长：
幼儿园是祖国的未来，家长的希望，幼儿的安全是幼儿健康发展成长的基础也是全社会普遍关注的问题，您将幼儿送到我园就是对我们工作的肯定，我园根据国家有关法规制定了《幼儿安全管理制度》《幼儿接送制度》《幼儿卫生健康制度》等规章制度，为了使幼儿能在我园安全、健康、快乐的生活与学习。我园特与家长签订协议如下：
1、家长接送幼儿入园离园要文明有序，不得大声喧哗，要把孩子亲自交到老师手中。请自觉遵守幼儿园的作息时间，按时接送幼儿入园离园（入园7：35—9：3夏季离园5：30秋季5：00）。请家长接送幼儿时，必须严格遵守接送制度。
2、有特殊情况需中途早接的，家长须事先和老师联系，由老师将幼儿送到园门口，交到家长手中。
3、家长应在幼儿入园后及时与老师沟通幼儿的各种习惯、忌口及身体状况，以便老师采取适当的保护措施。幼儿在园如需喝药，请家长给老师交代清幼儿喝药时间及剂量。
4家长要加强对幼儿的安全意识和自我保护意识的培养与教育，禁止幼儿带小刀、铁钉、火柴、烟花炮竹、打火机、玻璃等危险物品入园，禁止给幼儿戴项链、饰品、手镯等，如自行丢失、受伤由家长自行负责。
5、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食入园，不吃冷饮，不能在外面小商店给幼儿买零食吃，如果幼儿自带零食在我园吃时发生安全事故，其责任有家长自负。
6、家长应给幼儿勤剪指甲、勤洗头、洗澡、勤换衣服，培养幼儿良好的个人卫生习惯。
8、联系方式、家庭住址及接送人员发生变化的，应及时告知本班老师。幼儿的安全是幼儿教育工作的重中之重，是幼儿健康成长的前提，和谐教育教学环境要靠家长和幼儿园共同营造，希望家长朋友们积极配合我们的工作，重视幼儿的安全，自觉遵守协议所列条款。谢谢您的合作与支持！
幼儿姓名：xxxxx
幼儿家长：xx幼儿班级：xxx班级老师：xxx
电话：xxxxxx电话：xxxxxx
20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日
幼儿园家长安全责任书签订 篇4
__________家长：
幼儿园是祖国的未来，家长的希望，幼儿的安全是幼儿健康发展成长的基础也是全社会普遍关注的问题，您将幼儿送到我园就是对我们工作的肯定，我园根据国家有关法规制定了《幼儿安全管理制度》《幼儿接送制度》《幼儿卫生健康制度》等规章制度，为了使幼儿能在我园安全、健康、快乐的生活与学习。我园特与家长签订协议如下：
1、家长接送幼儿入园离园要文明有序，不得大声喧哗，要把孩子亲自交到老师手中。请自觉遵守幼儿园的作息时间，按时接送幼儿入园离园(入园7:35-9:3夏季离园5:30秋季5:00)。请家长接送幼儿时，必须严格遵守接送制度。
2、有特殊情况需中途早接的，家长须事先和老师联系，由老师将幼儿送到园门口，交到家长手中。
3、家长应在幼儿入园后及时与老师沟通幼儿的各种习惯、忌口及身体状况，以便老师采取适当的保护措施。幼儿在园如需喝药，请家长给老师交代清幼儿喝药时间及剂量。
4家长要加强对幼儿的安全意识和自我保护意识的培养与教育，禁止幼儿带小刀、铁钉、火柴、烟花炮竹、打火机、玻璃等危险物品入园，禁止给幼儿戴项链、饰品、手镯等，如自行丢失、受伤由家长自行负责。
5、家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食入园，不吃冷饮，不能在外面小商店给幼儿买零食吃，如果幼儿自带零食在我园吃时发生安全事故，其责任有家长自负。
6、家长应给幼儿勤剪指甲、勤洗头、洗澡、勤换衣服，培养幼儿良好的个人卫生习惯。
8、联系方式、家庭住址及接送人员发生变化的，应及时告知本班老师。幼儿的安全是幼儿教育工作的重中之重，是幼儿健康成长的前提，和谐教育教学环境要靠家长和幼儿园共同营造，希望家长朋友们积极配合我们的工作，重视幼儿的安全，自觉遵守协议所列条款。谢谢您的合作与支持!
幼儿姓名：
幼儿家长：
幼儿班级：
班级老师：
电话：
电话：
x年x月x日x年x月x日
幼儿园家长安全责任书签订 篇5
教育部《学生伤害的处理办法》和市、区校园安全工作的要求，结合我园创建平安校园的规章，经幼儿园研究决定，特制定以下要求，望家长配合遵守执行。
一、注意路途交通安全。家长在送孩子入园期间，应该注意路途中的交通安全，不得乘坐不合格和无证运营的“黑车”，不违反交通规则。
二、配合幼儿园的卫生保健（健康促进）工作。在孩子入园后，应积极配合本园老师做好“晨检”工作，并将孩子在家的特殊情况与老师进行沟通，不得隐瞒任何关于孩子健康问题的情况，如孩子有癫痫、高热惊厥、心脏病、易脱臼等特殊病情的，家长必须事先说明情况，并如实告诉带班老师，否则你的不配合就有可能给你的孩子带来很难预料的伤害，你要为此承担相应的后果。
三、禁带危险品和贵重物品。禁止幼儿携带尖锐、刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃、硬币等危险物品入园，家长应经常检查幼儿身上不安全的物器，幼儿在园不得佩戴玉器、金器、银器等贵重饰品，如家长坚持戴，必须书面签字说明情况，否则后果应自负。
四、协助幼儿安全教育。家长要配合幼儿园做好幼儿的安全共育工作，加强对幼儿安全意识的培养，如：教育孩子在园期间要与小伙伴文明友好相处，不大声喊叫，不打人不骂人；听从老师指导，不做高难危险的玩耍动作；学会保护自己，不要相信陌生人的话，不跟陌生人离园。
五、自觉执行接送卡制度。无特殊原因，家长应严格执行幼儿园接送卡制度。幼儿一律应在本园规定的时间入园、离园，幼儿在入园、离园时，家长应当与当班教师当面交接，并且“大手拉小手”共同进出校门口，以防幼儿独自玩耍或独自出门过马路导致意外；家长不得随意委托他人接送幼儿，不得委托未成年人和高龄老人接送幼儿，更不能让幼儿独自入园、离园，否则责任自负。
六、协助幼儿园安全的日常管理。为了便于幼儿园管理，家长中途不得来园蹲班探视或接走幼儿，如有特殊情况，家长必须事先和老师联系，并填写接走登记手续，并告知门卫放行。
七、配合卫生安全教育。家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不带零食和其它“三无”不卫生食品到园，更不能在流动摊位上给幼儿买零食吃，如吃了家长提供的零食而引起的事故，由家长自负。
家长应勤给幼儿剪指甲，教育幼儿注意安全和卫生文明，不在园内乱扔果皮、纸屑、爱护绿化和公共财物，培养幼儿爱卫生、讲文明的良好习惯。
八、树立榜样，以身作则。家长要文明有序地来园接送幼儿，如：不光身子、不大声说话、不穿拖鞋、不随地吐痰等，给孩子树立“好的榜样”。放学后，如果家长带孩子在园游玩，一定要看护好孩子，如发生事故应由家长负责。
九、做好家园联系和互通工作。家长通讯联系方式和家庭住址如有变化的，应及时告知本班教师，以防特殊情况联系不上家长。
十、本责任书自幼儿家长签订日起生效，直至幼儿转园或毕业后为止。
幼儿的安全，是幼儿保育教育工作中的重中之重，是幼儿健康快乐成长的前提，希望各位家长高度重视幼儿安全工作，对本责任书内容的各方面要严格遵守，幼儿园将与幼儿家长（监护人）密切配合，切实把幼儿安全工作做好。
让幼儿平安、健康、快乐地成长，是我们大家共同的目标！为了这个目标，请家长务必理解配合并支持幼儿园的各项管理工作，谢谢！
幼儿姓名：________
幼儿家长（监护人）：________
家庭地址：____________
联系电话：___________
日期：____________
幼儿园（章）：____________
办公室电话：____________
本班教师：____________
联系电话：____________
日期：____________
幼儿园家长安全责任书签订 篇6
1、落实安全教育职责。幼儿园要按照《学生伤害事故处理办法》等经常对幼儿进行安全教育，增强他们的安全意识，教给幼儿必要的安全知识，培养他们自我保护能力。
2、落实安全管理职责。幼儿园要经常对校舍和教育教学设施进行检查，及时采取措施，排除安全隐患。加强安全管理工作，确保安全工作有预案，有演练，有实效。加强交通安全教育，幼儿园不参与违规接送，教育幼儿放学后不乘坐超载车、“病车”、“黑车”。加强饮食安全，严格执行卫生消毒制度、食堂食品检查验收制度，不购买腐烂、变质食物，确保食谱科学，膳食合理。
3、落实教师管理职责。幼儿园要加强对教师的管理，要求各教师严格遵守《中小学教师职业道德规范》，关心、爱护幼儿，坚持正面教育为主，不歧视、体罚和变相体罚幼儿，尊重他们的人格。发现幼儿违反园纪园规，应及时教育劝阻；发现幼儿在园期间突发疾病或者受到伤害，应根据实际情况及时采取相应措施。
4、落实班主任管理职责。班主任要收集汇总幼儿家长通讯信息。每学年至少对每位幼儿家访一次或邀请家长来园约谈，加强与家长沟通，至少召开一次家长会议，向家长通报幼儿在园情况。幼儿如出现擅自离园、生病等异常情况，班主任应及时与家长联系。认真搜集幼儿体质、心理特异情况，及时以书面方式告知幼儿园领导，并有针对性地采取适当的教育教学措施。班主任要注重幼儿心理健康教育和心理辅导，加强幼儿安全法制教育，落实措施，预防和避免幼儿意外伤害事件发生。
乙方（幼儿、家长）责任
一、幼儿责任：
1、遵纪守法职责。在园期间应服从幼儿园管理，严格遵守幼儿园的规章制度和纪律，放学后、节假日、双休日等在园外时间要遵守治安管理规定、道路交通安全法等法律法规。
2、学习安全知识和规范行为职责。幼儿应认真学习安全知识，接受安全教育，增强安全意识，增强自救自护的`能力。不参加﹑支持或怂恿他人进行危险、不安全的活动。发现不安全因素要及时反映报告老师。
3、与同伴和睦相处。同伴之间要团结友爱，发生矛盾时要及时报告老师，通过正常途径解决。
二、家长责任：
1、安全教育职责。家长应教育子女服从幼儿园管理，遵守园规园纪，主动对子女进行安全教育、管理和保护，积极配合幼儿园落实有关安全管理制度和安全保护措施，增强子女安全防范意识，提高子女安全自护自救能力。家长要将家庭住址、联系电话、手机号码等联系方法详细具体告知班主任，并保证联系畅通。
2、异常情况告知职责。家长应主动及时将子女的特异体质、异常心理状况或异常行为等情况以书面形式明确告诉班级教师，以便教师针对个别幼儿的特殊情况采取适当措施。幼儿服药时，家长应亲自与班级教师交代清楚，切勿让幼儿自行保管，防止因未交代清楚造成误用药品而发生意外。
3、负责子女往返幼儿园及自行滞留在园的安全职责。根据教育部《学生伤害事故处理办法》、《浙江省中小学校学生人身安全事故预防与处理办法》，家长要全面负责子女往返幼儿园的安全，保证子女上学、放学途中不乘坐“三无”车辆，不乘坐超载、超速车辆，杜绝子女在往返幼儿园途中发生安全责任事故。家长应了解幼儿园的作息时间配合幼儿园落实幼儿入园、离园登记制度，防止幼儿误接、走失。除统一要求外，家长必须将幼儿亲自送到教室，放学后亲自从教师手中接走幼儿。家长从老师处接走幼儿应尽早回家，防止因幼儿在园内滞留、玩耍而发生伤害。
4、监管子女的职责。家长要监管好子女在放学后、双休日、节假日等在园外时间的行为，教育子女不搞危险活动；要加强子女防溺水教育，不会游泳的不下水，学游泳的必须要有家长带领；会游泳的下水游泳必须要有家长陪同；教育子女要特别注意饮食卫生，不吃变质食品，防止病从口入；要加强子女防传染性疾病、防触电、防火、防煤气中毒等安全知识和安全防范技能教育。
本责任书一式两份，双方各执一份，自签定之日起生效。有效期为幼儿在本园入托期间。
幼儿园家长安全责任书签订 篇7
甲方： 法人代表：
地址： 电 话：
乙方(幼儿 的监护人)： 与被监护人关系：
性别： 身份证号码：
电话： 地址：
乙方是幼儿 (以下简称“幼儿”)的法定监护人，乙方自愿申请将幼儿自 年 月 日起送入甲方就读，甲方接受其入读申请。
保护幼儿的生命安全、关爱幼儿的身心健康，是幼儿园和家长的共同责任，为确保幼儿在上学、放学的接送过程中平安顺利，促进家、园和谐，根据教育部《学生伤害事故处理办法》，省、市、县安全工作要求，经甲乙双方一致同意，特签订本学年安全接送幼儿责任书。
第一条 基本接送制度
1. 指定接送人制度
严格接送卡制度，幼儿需由经乙方确认的指定接送人凭贴有其照片的《幼儿接送卡》接送，否则原则上不予以接送。送孩子入园时，家长必须面对面将孩子交给本班教师，并与教师交代好，方可持接送卡离园;接孩子离园时，必须出示接送卡，否则孩子不能接走。
2. 代接制度
当出现指定接送人不能接送幼儿的情况时，必须由乙方提前电话通知班上老师，指定其他人进行临时性接送。甲方可要求乙方所指定的临时接送人在出具乙方书面签署的《长青藤国际幼稚园接送授权委托书》及临时接送人本人身份证后，方可接送幼儿。
3. 车辆停放制度
接送幼儿时，请将车辆等一律排放在幼儿园门外的规定区域内。
4. 按时接送制度
来园时间： 离园时间： 请家长按本园作息时间准时接送幼儿，以保证幼儿在园期间的正常学习和生活;家长不得在活动室内长时间逗留，以免影响幼儿正常学习和生活;幼儿因身体状况、行为、情绪有异常情况或病、事假等，不能按时到园，家长应及时告知甲方，以便灵活处理，幼儿返园时，应把假条补到班主任处。
孩子有事、有病不能到园，家长必须向本班教师请假。接孩子后必须尽快离园，不得在园内逗留、玩耍，以防意外。
5.禁带品制度
幼儿来园时不得携带危险物品(如：硬币、小玻璃球、纽扣、火柴、打火机、小剪刀、别针、小刀和有刺的物品等)，以免自伤和伤害他人;不得佩带贵重首饰(如：项链、戒指、手镯、耳环、玉佩等)，以防损坏、丢失和误吞。
6.环境维护制度
为了保证园内卫生的整洁，严禁在园内吸烟、吐痰、随地大小便，瓜皮果壳等废弃物品请自觉投入果皮箱内。同时,家长应注意幼儿的饮食卫生安全，教育幼儿不得带零食入园，更不能在流动摊点给幼儿买零食吃，以防幼儿在吃零食时发生食物中毒。
二. 园车接送制度
甲方每天安排园车接送幼儿，乙方如有需要，甲方应在收到乙方乘车申请和乘车费用后，在约定的时间和地点安排幼儿乘车。
接送期间,甲乙双方责任如下:
甲方责任
(1)严格贯彻指定接送人制度，认真按照本协议的约定办理，以确保幼儿的人身安全。如遇特殊情况应及时主动与乙方联系。
(2)确保园车为幼儿专用车，除接送老师和司机以外的成人不能乘坐。
(3)确保接送幼儿的园车是经交通管理部门检查合格的车辆，并定期检查维护车辆，以杜绝安全隐患。
(4)密切与交通管理、公安交警等部门的联系，加强对幼儿进行交通安全法规教育。
乙方责任
(1)严格遵守指定人接送制度，按照协议的约定积极配合甲方工作。
(2)如无特殊情况，保证按时接送幼儿。如果需要乘坐园车的，必须在规定时间前5分钟到达指定地点陪同幼儿候车，并将幼儿交至接送老师手中。乙方如有特殊情况需临时更改接送路线或接送时间(注：在我园园车运行的路线和时间内)，必须先按下述时间要求与接车老师联系，以便甲方及时进行妥善安排：
早上送有变动：提前一天下午5：00之前通知接车老师;
下午接有变动：在4：00之前通知接送车老师。
(4)教育幼儿文明乘车、爱护车辆，如有意损坏，则由乙方负责赔偿。
(5)确保与甲方之间的联系畅通，乙方电话号码如有更改，须及时通知接送车老师和幼儿本班老师。
(6)乙方或其指定的接送人在接上幼儿后包括离园前，应自行负责幼儿的安全，如在此期间内发生意外，由乙方自行负责。
第三条 协议生效及其他
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2、本协议自甲乙方签字(盖章)确认后生效。
甲方：清远市清城区长青藤幼儿园 乙方：
(盖章) (签字)
年 月 日 年 月 日
幼儿班级：
幼儿姓名： 幼儿家长(监护人)签字：
家庭住址： 家长联系电话:
本班教师： 班主任联系电话：
预防溺水家长承诺书篇二
随着社会的不断规范发展，撰写实用文书变得愈来愈频繁，不同的实用文种类会用在不同的场合，实用文书需要怎么才能做好呢？小编花时间专门编辑了预防溺水家长承诺书篇二，请阅读后分享你的朋友！
为切实做好学生安全教育工作，预防溺水和交通事故的发生，我向孩子及学校郑重承诺：
1.我已知晓学校正在开展防溺水专项教育，且已清楚居住地附近河流水文特征及危险性。
2. 我保证平时注意教育自己的孩子不私自或结伴下水游泳，不在水边玩耍、嬉戏。
3.保证给孩子树立好的榜样，自己不在危险水域游泳,不带孩子在危险水域游泳。
4.保证自己遵守交通规则，并教育孩子遵守交通规则，不骑自行车、电瓶车，不乘坐病车、农机车和“三无”等不安全车辆。
5.我保证会尽到监护责任：学生上学、放学路途中，双休日、节假日（含寒暑假）是溺水事故和交通安全事故高发期，我会在这些时段做好孩子的教育、管理和监护工作，尽到监护责任，杜绝意外事故发生。
年级学生 家长签名：
联系电话：
李郁庄小学
20xx年6月21日
【精品】班组长安全责任承诺书(680字)
随着人类社会的不断发展，生活的方方面面都离不开实用文书，实用文书有着很重要的优点，你知道实用文书怎么写吗？急你所急，小编为朋友们了收集和编辑了“【精品】班组长安全责任承诺书(680字)”，如果对这个话题感兴趣的话，请关注本站。
班组长安全责任承诺书(篇1)
本人做为一名班组长，为了圆满完成安全生产工作目标,我郑重承诺:
一、严格执行“三大规程”,自觉遵守安全操作规程,严格落实《七条规定》,认真履行岗位职责,争做一名优秀的基层安全工作者。
二、自觉接受各级安全监管人员的监督检查,坚决拒绝违章指挥,做到安全生产。
三、在日常生产过程中,不冒险作业,不疲劳作业,坚决做到“三不伤害”, 全面抓好本班组安全生产,确保现场的安全生产。
四、认真配合公司、区队开展各类隐患排查治理活动,及时消除各类事故隐患。
五、严格按照有关标准开展标准化建设工作,做到岗位质量达标。
六、主动接受安全教育和安全考核,积极参加各类安全学习活动,提高个人综合素质。
七、坚决服从指挥,不折不扣完成各项工作任务。 若违反以上承诺,我愿意接受相关的处罚及处理。
承诺人：
班组长安全责任承诺书(篇2)
为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素，实现“优良工程”、“安全工程”双目标，本承包人特作如下承诺：
一、保证在施工现场盔出口醒目处设立施工安全(警示)规则。
二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。
三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。
四、工程建设中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。
五、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品格合证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。
六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。
七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位(人)及社会各界对工程建设中安全生产的监督。
八、工程建设施工期间发生任何安全责任事故，本承包人愿承担一切责任。
承诺人(签字并盖章)：
年 月 日
班组长安全责任承诺书(篇3)
人民政府：
我作为 (单位名称)的法定代表人(实际控制人)和安全生产的第一责任人，对本单位的安全生产工作负全面责任，根据《河北省深化法人代表安全生产承诺制度工作方案》的要求及相关法律法规的规定，为做好安全生产工作，有效防范和遏制事故发生，现郑重承诺如下：
一、积极落实本单位安全生产主体责任，建立健全安全责任制和各项规章制度，并严格执行;按规定建立安全管理机构和配备安全管理人员。自觉接受政府有关部门的监督管理，把安全工作责任切实落实到部门和责任人。
二、按规定配备消防设施、设备，应急照明灯具、各种消防标志齐全并符合要求，疏散通道畅通。确保安全资金的投入，满足安全的需要;动火作业严格执行动火作业审批手续，配备灭火器材，指定专人进行现场距督;用电设备线路敷设应符合有关规定，不私拉乱接;为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动保护用品，并督促其按规定佩戴、使用。
三、按规定建立健全事故隐患排查治理有关制度，把隐患排查治理贯穿到生产经营活动全过程，对发现的隐患做到“责任、措施、资金、时限、预案”五落实。
四、按照《河北省深化法人代表安全生产承诺制度工作方案》要求，深入开展安全承诺活动，建立安全生产承诺制度，层层签订承诺书，使安全管理做到标准化、科学化、规范化，实现我院安全生产长治久安。
五、制定安全生产培训计划，定期组织从业人员开展安全知识教育培训活动，提高从业人员的安全意识，具备自防自救能力、检查发现和整改火灾隐患能力、扑救初期火灾能力、引导人员疏散逃生能力，自我宣传教育培训能力。特种作业人员全部培训合格，并持证上岗。
六、对供水、供电、供气、通信、压力容器、电梯运行等设施，高压氧舱、易燃易爆危险品、剧毒和放射性物品、有毒生物制剂(原料)等重点部位、重点岗位实施有效监测、监控;落实重点部位、重点岗位应急措施，建立定期巡回检查制度;制定安全事故应急救援预案，并定期进行演练。
七、如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险有害因素和防范措施，为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员正确佩戴、使用。
八、依法对作业场所职业危害进行申报，加强职业危害因素管理，采用先进技术、工艺改善作业条件，为从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并教育督促其正确使用。
九、依照《特种设备安全监察条例》的要求，接受质量技术监督部门依法实施的特种设备安全监察，建立健全特种设备使用安全责任体系，切实做到特种设备使用单位“三落实、两有证、一检验、一预案”(落实特种设备安全管理机构、落实管理人员、落实管理制度，特种设备有使用证、特种设备作业人员有上岗证，设备依法申报检验，制定特种设备专项应急预案)。
承诺期内，若违反上述承诺内容，依照有关法律法规接受从严处罚，导致发生生产安全事故，按下例条款规定接受处罚：
1.法定代表人(实际控制人)
(1)一般事故接受上一年年收入的30%罚款;
(2)较大事故接受上一年年收入的40%罚款;
(3)重大事故接受上一年年收入的60%罚款;
(4)特别重大事故接受上一年年收入的80%罚款;
(5)发生重大及以上事故的，接受终身不再担任本行业企业主要领导职务的处罚;
(6)同时接受相应的党纪、政纪处分。
2、单位方面
(1)一般事故接受10万元以上20万元以下罚款;
(2)较大事故接受20万元以上50万元以下罚款;
(3)重大事故接受50万元以上200万元以下罚款;
(4)特别重大事故接受200万元以上500万元以下罚款;
(5)同时接受有关部门作出的暂扣或吊销有关证照的处罚。
3.如发生不依法报告或者妨碍、拒绝事故调查等严重行为的，单位接受100万元以上500万元以下的处罚。法定代表人(实际控制人)接受上一年年收入60%至100%罚款;属于国家工作人员的，接受相应的党纪、政纪处分。
承诺单位(盖章)：
法人代表签字：
班组长安全责任承诺书(篇4)
公司：
为贯彻公司安全生产承诺要求，对本单位安全生产负全面责任，认真组织员工学习安全生产法律、法规、规章、标准及有关规定，落实公司各项安全生产规章制度，落实各级安全生产责任制，做好本单位的安全生产工作，郑重承诺如下：
一、积极落实本单位安全生产工作主体责任，建立健全安全责任制和各项规章制度，并严格落实执行。
二、层层签订安全生产责任制，从员工到单位领导逐级签订安全生产责任书，明确科室、个人安全生产责任，把责任切实落实到科室和责任人。
三、自觉接受县政府及安监部门和公司的安全监督管理，对上级部门提出的安全隐患要积极进行落实整改。
三、定期组织员工开展安全知识教育培训活动，提高从业人员的安全意识和安全业务技能。
四、对本单位的重大危险源和易发生事故的重点部位实施有效监测、监控；严格落实重点部位、重点岗位的各项安全管理制度及应急措施。
五、制定本单位的安全事故应急救援预案，并定期组织演练。
六、生产中如发现重大安全事故隐患，要立即停止生产作业，撤离危险范围内的所有人员。
七、本单位发生的安全事故都要如实向公司上报，发生事故后要积极组织现场营救，尽最大努力降低事故损失。
违反上述承诺，愿接受公司相应的行政和经济处罚，并承担相应的法律责任。
承诺单位（盖章）：XX
单位经理签字：XX
班组长安全责任承诺书(篇5)
煤炭生产，千难万险，作为班长，勇挑重担。为此，我郑重承诺：
一、转变观念，安全第一，先安全后生产，班组安全好也是我的业绩。确保班组员工安全是我的责任。管安全，制止违章是为班组员工和班组员工的家庭负责，班组员工安全好，我脸上有光，班组员工出事故，我良心有愧。
二、主动学习，虚心学习，不断学习。全面掌握本班组安全生产应知应会，积极认真参加矿、队组织的各种培训，保证不当班就一定参加周二规程措施学习会，保证组织好本班员工积极参加周五安全活动日的活动。
三、本人决不带头违章违纪，本人决不违章指挥，不把本人违章违纪或违章指挥的处罚和责任转嫁或推卸给班组员工。
四、每班组织开好班前会，班前会不弄虚作假，不走过场，保证每个员工都按时参加了班前会，充分利用班前会做好当班安全生产的预警和安排，做好班前会记录。
五、反复强调，来回巡查，确保当班不出现典型违章和一类违章，确保自己身边无违章。保证当班员工都整齐穿戴劳保，都随身携带自救器。
六、积极排查隐患，哪里有危险哪里就有我，发现一处，处理一处，隐患不处理不作业，没有安全感不作业，隐患处理不拖不靠不等不打折扣。
七、认认真真的做好本班的敲帮问顶工作，确保自己对作业范围按规定的程序和时间进行了全面的敲帮问顶，确保当班员工都按规定带齐了工具，都按程序进行了细致的敲帮问顶，确保当班无顶板事故。
八、严格工程质量验收，不合格的，坚决要求返工，不返工的坚决扣分扣款，做好验收记录，严格按每班的记录分配工分。
九、服从上一级管理人员的指挥和调度，检查人员现场安排的整改雷厉风行的完成，严格落实上一级管理人员的工作安排并积极反馈工作进度。
十、对处罚有异议，严格按程序正当申诉，不无理取闹，不撺掇怂恿班组员工集体停工，带头做好解释宣传疏导工作。不替三违行为说情，打掩护，作假证。
十一、和班组员工同上下，验收好最后一道工序才下班，不提前离岗。
十二、每班携带《四位一体开工、验收单》，指导当班安全生产，严格按照表格中规定的程序、标准进行安排、督促、验收当班工作。
十三、对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任和处罚。
单位名称：xx
班组长签名：xx
时间：xx年xx月xx日
班组长安全责任承诺书(篇6)
员工、班组长、车间主任安全承诺书
员工安全承诺书
本人作为 班组的员工，自愿接受本班组和车间管理，并郑重承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：
1、严格遵守国家法律、法规和公司的各项安全规章制度和安全管理规定，积极参加本单位组织的各项安全活动。
2、自愿接受公司、车间、班组等各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被别人伤害”。
3、工作中自觉遵守本岗位的《安全技术操作规程》，认真按规程和安全要求进行操作，做到不违章、不蛮干、不冒险作业。
4、正确佩戴和使用劳动防护用品，按要求使用和维护本岗位的安全防护设施。
5、熟悉岗位安全操作规程，掌握岗位安全技能，知道岗位存在的危险性，会采取预防措施和应急方法。
6、积极参加班组事故隐患检查和整改工作，工作中发现事故隐患或者其他危险（危害）因素，立即向上报告，并配合班组和车间进行解决。
7、发现生产安全事故时，及时向上报告，并积极参与事故应急救援工作，在救援中服从上级指挥。
8、切实做好自身安全防护工作，注意上下班车辆行驶安全及乘坐班车的安全。
如在生产作业严重违反安全生产的有关规定，本人将自愿接受分公司、车间、班组的.处罚，并承担相应后果。
承诺人（签字）：
20xx年1月10日
班组长安全责任承诺书(篇7)
为了我矿的安全发展，本人在工作中，要认真做到遵章守法、规范操作，安全生产从我做起，并郑重承诺：
一、转变观念，安全第一，先安全后生产，对队组的安全负责任。
二、主动学习，虚心学习，不断学习。全面掌握本队组安全生产应知应会，积极认真参加矿、队组的各种培训，保证按规程措施的要求作业。
三、本人决不带头违章违纪，本人决不违章指挥，不把本人违章违纪或违章指挥的处罚和责任转嫁或推卸给队组员工。
四、队组组织开好班前会，班前会不弄虚作假，不走过场，保证每个员工都按时参加班前会，充分利用班前会做好当班安全生产的预警和安排，做好班前会记录。
五、反复强调，来回巡查，确保当班不出现典型违章和一类违章，确保自己身边无违章。
六、积极排查隐患，哪里有危险哪里就有我，发现一处，处理一处，隐患不处理不作业，没有安全感不作业，隐患处理不拖不靠不等不打折扣。
对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任和处罚。
承诺人： 队长：
年 月 日
文书模板: 录取通告书之三
随着实用文书书的不断普及，我们经常会需要写一些实用文书，实用文书以一种特殊的优势展现出来，你会做一份实用文书吗？下面是小编帮大家编辑的《文书模板: 录取通告书之三》，但愿对您的学习工作带来帮助。
同学：
你好！
恭喜你成为zxx中学初一年级的一名新生！
初中生活的精彩画卷即将在你面前展开，你准备好了吗？
希望你在三年的初中学习和生活中天天有进步，放飞梦想，实现理想！
请携带本通知书于8月27日上午7：30报到我校，按照校门口橱窗内《报到须知》的要求，办理入学手续（由家长护送）。
因采集学生基本信息、问卷调查等需要，新生报到时请随带黑色签字笔、2B铅笔、橡皮等学习用品。
xx市xx区xx中学
年7月
教你写合同: 终止合作合同通告书（一篇）
随着我们国家不断壮大，我们可能会被上级要求撰写一份文书，实用文书是具有实用性的文章，怎样才能写好实用类文书？小编经过搜集和处理，为您提供教你写合同: 终止合作合同通告书（一篇），希望能为您提供更多的参考。
甲方____与乙方____原于___年___月___日签订的合字第____号________合同，现因__________________________________________使____方无法继续履行合同，经双方协商同意，该合同于___年___月____日予以终止。因终止合同给___方造成损失计____元，由___方负责赔偿。赔偿金自___年___月___日起至___年___月___日止分___次付清，特此协议。
本协议由双方签字盖章，并经鉴证机关审查证明后生效。协议书一式___份，由双方各收执___份，鉴证机关收存一份，送___份。
甲 方：（盖章） 乙 方：（盖章） 鉴证机关：（盖章）
代表人：（盖章） 代表人：（盖章） 鉴证人：（盖章）
年 月 日
相关法律依据
合同的权利义务终止：
（一）债务已经按照约定履行;
（二）合同解除;
（三）债务相互抵销;
（四）债务人依法将标的物提存;
（五）债权人免除债务;
（六）债权债务同归于一人;
（七）法律规定或者当事人约定终止的其他情形。
另外，债权人免除债务人部分或全部债务的，合同的权利义务部分或者全部终止;债权和债务同归于一人的，合同的权利义务终止，但涉及第三人利益的除外。
合同的权利义务终止后，当事人应当遵循诚信原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。合同的权利义务终止，不影响合同中结算和清理条款的效力。
