城乡医疗救助申请书
新马场乡民政办:
申请人:xxx,男,汉族,53岁,住新马场乡哪鲁村xx组(坡头上)。电话:xxxxxx
申请事由:本人长期腰痛,吃过多种中西药均无效。于20xx年6月26日到兴仁县人民医院作超声波检查,其报告提示:右肾极探极大小有24*20 mm囊肿1个,需作手术治疗。据医生说,作右肾囊肿手术至少要花2万元左右。本人以种地维生,无其它经济收入,家庭又灾难连连,去年3月妻子陈开先在州医院手术治疗双肾输尿管结石、积水,住院20多天,用去现金3万8仟多元,除自筹资金3千元和国家贷款2万(至今未还)外,其余均属高利贷。在这青黄不接的时节,本人无经济能力入院治病,为此,特向乡民政办申请,望组织能雪中送炭,救助现金4仟元作入院费为谢!
申请人:xxx
20xx年7月26日
城乡医疗救助申请书(2)
尊敬的民政领导:
我是xx乡xx村村民张xx,男,汉族,现年39岁。我夫妻俩共生育一男一女,男孩,张凯,19xx年7月16日生。20xx年5月,因被一辆摩托车撞伤以致留下后遗症,于20xx年6月发现癫痫症状,每星期发作3—4次,多次在本县多家医院治疗均不见效果,白白花费上万元的医药费,眼看孩子的病情一天天加重,一家人只好想方设法,到处借钱求医,后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类疾病,我于20xx年3月份把孩子送到该医院就诊,经各方面的检查化验,确诊为癫痫病。在漳州市兰光医院治疗将近一星期后,于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术,光医疗费和手术费就花去8835.8元(其中手术费3600元)。为此我家现在还欠着将近3万元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入,3万元的债务不是一个小数字,因此特向县民政部门提出申请,希望县民政部门能够考虑到我家的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!
此致 敬礼!
申请人:xxx
20xx年7月26日
附:城乡医疗救助申请程序
一、救助对象
医疗救助的重点对象是我县的农村五保户、城乡低保户中的“三无”人员。其次是城乡低保户和其他特殊困难群众。
二、属于下列情况之一者不予享受城乡医疗救助
(一)参与卖淫、嫖娼而染上性病,未依法处理的;
(二)酗酒、斗殴(含夫妻打架)、自杀、自伤的;
(三)吸毒、戒毒引发疾病的;
(四)交通事故、非工伤事故;
(五)挂床住院、不按规定程序办理转院手续和不按规定提供相关的资料和申请报告的;
(六)不参加新型农村合作医疗和城镇医疗保险的;
(七)超过农村合作医疗或城镇医疗保险药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录所发生费用的;
(八)用虚假资信证明骗取救助资金的,以及其他依法不能享受医疗救助的。
三、申请和审批
(一)申请。患病需要救助的对象,应持户口簿或身份证向户籍所在地的村、社区委员会或主管单位提出书面申请,并填写《城乡医疗救助申请表》。
(二)提供证件。申请人要如实提供患者和监护人的身份证或户口簿复印件;患者的医疗诊断书(疾病证明书)、医疗机构的收费收据(乡镇医院的还要有住院结算清单)以及荔浦县新型农村合作医疗报销审批单或城镇医疗保险报销凭证。
(三)调查评议公示。各村委、社区委员会或主管单位在接到申请材料后,应派专人对申请人的有关情况进行调查核实,特殊情况召开民主评议小组进行评议,并张榜公示无异议后,上报乡(镇)人民政府。
(四)审核。乡(镇)人民政府对村委或社区上报的材料进行审核,符合条件的上报县民政局。对初审不符合医疗救助条件的,将有关材料退回村委或社区委员会或主管单位,由村委、社区委员会或主管单位通知申请人,并当面或书面说明理由。
(五)审批。县民政局对各乡(镇)上报的《审批表》和相关材料进行审核,符合医疗救助条件的,给予救助。对不符合医疗救助条件的,将有关材料退回乡(镇)并书面说明理由。
四、救助金发放
经审核批准给予救助的对象,由县民政局将救助资金通过银行直接拨付到救助对象提供的银行账户上,然后由乡(镇)民政办通知对象到民政办签字认可。
五、救助形式
城乡医疗救助采取医后救助为主,医前、医中救助为辅的方式。
六、救助标准
城乡医疗救助标准根据我县经济社会发展水平、财政支付能力的变化情况适当调整。我县20xx年城乡医疗救助标准为:
(一)一般门诊救助:
农村五保户、城乡低保对象的“三无”人员,每人每年一般门诊救助不超过300元(含各级医疗机构门诊),其他人员原则上暂不给予一般门诊救助。
(二)特大慢性病门诊救助:
凭县新农合办或医疗保险所核发的特大慢性病证明,并在其规定的医疗机构就诊、用药的,特殊困难居民每人每年给予门诊救助不超过500元;农村五保户、城乡低保户中的“三无”人员不超过800元(含一般门诊救助)。
(三)大病住院救助:
1、农村五保户、城乡低保对象中的“三无”人员按五保户医疗救助办法执行;
2、其他城乡低保对象大病住院的,减除新农合或医疗保险补助后,按不高于自付部分医疗费用15%的比例给予救助,年内住院自付医疗费用在3万元以上的年累计救助金额不超过6000元(含各种门诊救助);
3、其他困难群众大病住院的,减除新农合或医疗保险补助后,按不高于自付部分医疗费用xx%的比例给予救助;其他特殊困难群众年内住院自付医疗费用在5万元以上的年累计救助金额不超过5000元(含各种门诊救助)。
七、受理时限
(一)城乡医疗救助申请的受理由所属的村、社区委员会承办。
(二)村(社区)委员会集中受理申请的时间为每月一次。
(三)村(社区)民委员会应当自收到申请之日起15日内完成调查核实、民主评议、公示(公示期为5日)等工作。
(四)乡(镇)人民政府自收到初审意见之日起5日内完成复核、上报工作。
(五)县民政局自收到审核意见之日起5日内完成审批工作。
XXXXX人民政府民政办:
我XXX,男,住长塘村又泥冲,现年76岁,家庭成员2人。
20xx年11月2日,由于突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗,11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。
由于我年老体迈,无家庭经济收入,两个儿子先后去世已多年,靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用,治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗,这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助,恳请希给予帮助为盼。
谢谢!
申请人:
20xx年12月15日
政府相关领导:
我叫XXX,生于XXXX年,系韩XXXXXXXXXX村民。现向镇政府申请临时困难救助。
我们全家有五口人,有老人有学生,自己还是一个残疾人。家庭为低保家庭。20xx年因为交通事故和医疗事故导致本人成为智障,是重度残疾,现有二级重度残疾证,失去生活自理能力,享有残疾人生活补贴和重度护理补贴。因为本人重度残疾,被丈夫遗弃近五年不给生活抚养费。虽然家庭属于低保户,每人每月有120元的最低生活津贴也被丈夫领走自己得不到。现本人由女儿XX监护抚养,生活经济十分拮据,现在又面临严冬来临,需要添加棉衣棉被及取暖急需用品,请各级领导各级政府能够扶助救济。
此致
敬礼!
申请人:xx
日期:20xx年x月x日
xx民政部门:
本人xx,是xx人,由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡,生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完,并借了xx元,本人工作工资不高,且债务累累,因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助,恳请希给予帮助为盼。
此致
申请人:
年月日
xx村(社区)委员会:
我是xx乡(镇)xx村(社区)xx组村民,身份证号码是:xxxx ,现年xx岁,全家xx口人,系xx对象(城镇低保/城镇优抚/城镇三无/城镇其他困难家庭/农村低保/农村优抚/农村五保/农村其他困难家庭),现代表我家庭申请崇州市城乡困难群众临时救助,申请原因:
我保证所提供的城乡困难群众申请临时救助各项资料完全真实,绝对没有隐瞒收入和财产、骗取城乡困难群众临时救助,如有任何隐瞒或与实际情况不符,我愿立即终止申请办理;如已申请成功,我愿立即退出救助资格,退回已发款物;因此所造成的后果概由自己负责。
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
尊敬的 市 乡人民政*:
申请人(病人) ,女,汉族,1 年 月 日出生,现年60岁,身份证号: ;农民。现住 组。
申请人 ,汉族,19 年0 月1 日出生,身份证号: ,农民。系 丈夫:现住 。
我( )和丈夫 一直在家务农,20xx年2月5日,我( )以脑出血( )住 治疗。期间花费 元。后来随着病情发展, 日我又被转往郑州大学医学院一附院住院治疗,经过仪器进一步检查被确诊为 (4mm×8mm)破裂导致的 出血,在郑大一附院治疗期间花费 元。期间的医药费用全靠亲朋好友转借,高昂的费用还不包括出院以后每月高达20xx元的后续用药费用。目前家里共举债高达6万余元。家里日常生活靠亲戚接济度日,异常艰难。
目前我家庭年收入不足20xx元,丈夫闫国俊左臂骨折,行动受限,不能劳动。两个儿子初中毕业后没有工作到处打工为生,生活极度陷入困境,在万般无奈的情况下特向张得乡人民政*提出临时救助申请,恳望批准为谢!
特此申请
此致
敬礼!
xxx
20xx年x月x日
农村宅基地申请书
尊敬的各级领导:
申请人:罗小江,男,汉族,____镇____村____组村民,身份证号:________。联系电话:________。
申请事项:
申请农村宅基地以新建住房。
事实和理由:
一、我已经与兄弟分家,我现有4口人(母亲、妻子、儿子和我)现暂住在兄弟家中,没有住房,没有猪牛栏,小孩子一天天长大真是无法容宿,因而建新房非常有必要。
二、我原有的一块自留地周围都建了房子,无水利条件,四周都是生活垃圾因而无法种植庄稼,每年种的作物常受鸡、猪、牛、羊践踏。这块地的面积大约2分地左右,地的位置是北抵一条毛马路,西抵罗金仕准备砌的屋场,南抵前年修好的硬化水泥路,东抵罗金明的房子,对周边根本不会造成危害。
三、这些年来,党的政策越来越好,我们农民的收入也一年比一年增加。只要上级一批准,我就能马上动工。
特此申请,敬请贵村委会核实情况,审核批准为盼。
此致 敬礼!
申请人:______
____年____月____日
第二篇:农村宅基地申请书
中川镇人民政府、赖家坡村民委员会:
兹有赖家坡村一社社员____,家庭人口三人,长期与公婆兄弟共住一院,现因弟兄分居,另申请一处宅基地建房,申请土地性质属空闲地,面积是70平方米,具体位置:赖家坡村一社,北至张成宝宅基地,南至张成贵宅基地,西至张成强园地,东至公路。请镇政府、村委会予以批准为盼。
特此申请!
申请人:______
____年____月____日
第三篇:农村宅基地申请书
申请人:____,男,26岁,汉族,____镇____村六队村民。
申请事项:
申请农村宅基地一份以新建住房。
事实和理由:
申请人现住的房屋是父母以前修建的瓦房,共五间,我是长子,已成婚,与弟弟(马上结婚)和我父母共同居住。由于家庭住房紧张,根本就住不下,为了改善现有的住房状况,必须建新房。我家通过多年的辛勤劳动,不断积攒,有了一些积蓄。本人特申请新宅基地一份,只要上级部门一批准,我就能马上动工建新房。敬请村委会核实情况,审核批准为盼!
申请人:______
____年____月____日
红十字会救助申请书
东辽县红十字会:
本人李洪权、男、39岁。20xx年6月26日发生车祸,造成髌骨粉碎性骨折,尺挠骨粉碎性骨折、面部多处外伤,腿部深静脉血栓形成,先后在医大一院,医大三院花去医药费近5万元,使本就贫困的家庭雪上加霜,可是后续治疗费用还需要两三万元,家里实在难以承担,所以在此极其困难的情况下,恳请红十字会能伸出援助之手,我们全家将表示由衷的感谢。
申请人:
日期:
红十字会救助申请书(2)
尊敬的县政府及民政部门以及红十字会的领导:
我叫杨春芝,女,土家族,现年54岁,长潭乡中间坪村九组人。 我自五年年前患肺结核以来,一直四处求医,靠药物控制了病情。20xx年10月份以来,经常身上浮肿,腰酸背痛,并伴有胸闷,胸胀、尿频、尿血等症状,灾难又一次降临在我的身上,肺结核已转移成肾结核,经医院检查为严重肾结核病和膀胱萎缩,先后到恩施州中心医院、宣恩医院治疗,最后宣恩医院要求我们转院到民大医院治疗,现已用去二万五千多元,第一次手术已切除左肾,然而我只是做了一半的治疗就不得不停止了,昂贵的医药费和债务已压得我喘不过气来,还要动第二次手术需要修复膀胱还需要手术费二万多元,只能出院回家通过农村简单的药物治疗。现我已失去劳动能力,为了付清家庭背负债务和动第二次手术需要修复膀胱手术费,特向县政府及民政部门以及红十字会申请医疗救助为谢!
申请人:
日期:
红十字会救助申请书(3)
姓 名
性 别
出生年月
申请类别
户口所在地
家庭住址
联系电话
申 请 理 由
证 明 情 况
(区)县红十字会审核意见
年 月 日
市红十字会意 见
年 月 日
注:填表后请附户口簿复印件或公安部门提供的户籍证明,以及家庭收入情况介绍,生活困难家庭的大、中、小学生需附学生证或学校证明,生活困难的残疾少年儿童需附上残疾证或相关材料,因大病申请者需加附二级和二级以上医院患病住院病历或诊断结论证明。
民政局大病救助申请书
xx民政部门:
我叫xx,男,汉族,现年21岁,自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!
此致 敬礼!
申请人:
申请时间:
第二篇:民政局大病救助申请书
尊敬的民政局领导:
我叫xxx,现年x岁,是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病,先后在xx、xx等城市就医,现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中,化疗一次得花五千元。丈夫xxx,身小力薄,在建筑队打工,靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了,身体也不好,患有胃病,也是经常吃药。我的儿子xx于20xx年x月考入了高中,上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。
就这样,我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活,特别是我还要继续化疗,需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来,我是以泪洗面,饭吃不下,觉睡不着。在十分困难的情况下,我想到了党,想到了政府,想到了民政局。在此,我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助,以帮我继续看病。我不胜受恩感激,我扶老携幼向组织上致谢。
此致 敬礼!
申请人:
申请时间:
第三篇:民政局大病救助申请书
xx民政部门:
本人xxx,女,xx族,现年xx岁,家住xxx村。
我于20xx年8月份,突感心跳异常,并伴有头晕等症状,后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病,心脏瓣膜钙化病变,必须马上做心脏手术,换心脏瓣膜。于是,20xx年9月5日住进遵义医学院,并于20xx年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天,花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物,后续治疗费用也是个无底洞。
由于我家住农村,没有什么经济来源,之前的手术治疗已让我的家庭负债累累,我又失去了劳动能力,我的家庭已经不堪重负,后续治疗怎么办呢?万般无赖之下,我只有向民政部门求助,恳请市民政部门给予帮助!
此致 敬礼!
申请人:
申请时间:
第四篇:民政局大病救助申请书
尊敬的领导:
你好!我是——市——街——社区居民——,借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病,退休的薪金还不够吃药药费的开销,糖尿病已到严重时期,不能进食,四肢浮肿,随时都有危险。母亲患有严重的心脏病,加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。
现在生活举步维艰。我本人由于长期失业,没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活,我的妻子也没有工作,只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿,但遗憾的是没有母乳吃,只能靠昂贵的奶粉供养,这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下,希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把,特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。
我深信政府会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.
此致 敬礼!
申请人:
申请日期:
第五篇:民政局大病救助申请书
xxx民政局领导:
您们好!
我叫陈某某,现在39岁。10岁时,父亲患癌症去世,由姑妈抚养长大。首先在xxx土产公司包瓜子,土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到xxx厦工作,没多久,xxx厦破产(本人还在民福大厦买有保险,至今未对我作任何补偿)。之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。近几年遇到经济危机,工厂效益不好,收入低,且祸不单行,于20xx年5月突然患上腰椎结核,全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治,终于死里逃生,却落下了目前无法根治的慢性骨结核病,需要长期服药,还需要每个月到医院复查,但是身体里面一部分骨头已坏死,丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走,便回亲戚家调养身体。现在,我一没有房子,二没有生活来源,儿子还在读初中,全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活,并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清,再也没有多余的钱继续用于买药治病,生活十分困难。
今特请求民政局领导根据党和政府的惠民政策,能给我于绝境中送来一点温暖,酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。盼指准,万分感谢!
此致 敬礼!
申请人:
申请日期:
本文网址:http://m.bijiaogao.com/shenqingshu/2581.html